Кой антибиотик в ХОББ избере
TАстма
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - комплекс на дихателните пътища заболяване, което засяга не само на бронхите (като обструктивен бронхит), но също така и белодробната тъкан и кръвоносните съдове. Промените в структурата на тъканите на респираторния тракт (опростяване, дегенерация, унищожаване) водят до значително намаляване на имунитета на местно ниво. Пациентите с ХОББ са предразположени към възпалителни заболявания на бронхите и белите дробове, причинени от различни бактерии. В периоди на екзацербации е показана антибиотична терапия. От основно значение е решаването на въпроса за антибиотиците при ХОББ с най-малко странични ефекти.
Значение на антибиотиците при ХОББ
При 50% от обострянето на обструктивното белодробно заболяване има бактериална причина. Основните патогени:
- Hemophilus influenzae;
- Стрептококова пневмония;
- Moraxella.
Тези бактерии живеят в горните дихателни пътища, на лигавиците на устата и носа при 80% от хората. С нормален имунитет този квартал не е опасен. Въпреки това, в резултат на намаляването му, бактериите активират и причиняват възпаление
При пациенти с ХОББ се намалява респираторната резистентност. Достатъчна е обикновената хипотермия, че хроничният процес е преминал на етап на обостряне.
Прилагането на антибиотици без лекарско предписание не бива да забравя, че възпалението при ХОББ може да бъде причинено, освен от бактериите, от вируси (30%) и неинфекциозни причини (20%). В първия случай е необходима антивирусна терапия. На второ място - премахване на тютюнопушенето, приемане на някои лекарства. Въпреки това вирусите и всички други причини във всеки случай водят до намаляване на локалния имунитет на дихателните пътища и до активирането на бактериални патогени. Съответно, в един или друг етап ще се изисква антибиотична терапия. Ето защо антибиотичните лекарства са основните лекарства за обостряне на ХОББ.
Индикации за предписване на антибиотици
Класическите симптоми на обостряне на хроничната обструкция на белите дробове:
- Повишена диспнея;
- увеличено производство на храчки;
- увеличаване на гнойния компонент на храчките.
Антибиотичната терапия е показана в присъствието на 2 признака едновременно, както и при всяко изостряне, изискващо изкуствена вентилация на белите дробове.
Видове антибиотици при ХОББ
Групи от антибиотици и лекарства, използвани за възпаление, са изброени в Таблица 1.
Таблица 1. Фармакологични групи на антибиотици и подходящи лекарства, използвани за екзацербации на ХОББ.
ХОББ: клинична картина и лечение с лекарства
ХОББ: лечение, наркотици - това е доста неотложен проблем за хората в различни части на света, тъй като заболяването може да бъде безопасно приписано на широко разпространените и опасни патологии на дихателната система. Значението на проблема се крие във факта, че въпреки развитието на ефективни лекарства рискът от инвалидност и инвалидност сред болните е доста висок.
Що се отнася до ХОББ, лечението, наркотиците се предписват по индивидуална схема, като се вземат предвид специфичните заболявания и особености на човешкото тяло. Важно е да започнете лечението във времето и да действате стриктно в съответствие с разработения алгоритъм. Болестта е изпълнена със сериозни усложнения и това изисква внимателни и ефективни стъпки в борбата срещу нея.
Характеристики на болестта
Анормалните феномени първоначално се появяват в бронхиалната лигавица, където се нарушава жлезистата функция на секрецията на слуз.
След това инфекция се свързва с процеса, който причинява рефлективни възпалителни реакции, които водят до необратими промени в бронхите, бронхиолите и алвеолите. Показват следните характерни реакции: излишък секреция на слуз, функционални ограничения ресничките бронхиална обструкция канали, увреждане на паренхима и емфизем, обмен газ аномалии, хипертония, белодробна образуване на белодробна болест на сърцето и други разстройства на системен характер.
Клинична картина
Развитието на ХОББ се характеризира със следните основни симптоми: кашлица (на първо периодично, а след това и постоянно); храчки; задух; хрипове.
Тежестта на проявите на симптомите на заболяването се определя от степента на диспнея: 0 - недостиг на въздух само след прекалено усилие; 1 (лесен етап) - диспнея с бързо движение и движение по стълбите; 2 (средна степен) - диспнея не се движи бързо; 3 (тежък стадий) - недостиг на въздух ви принуждава да спрете след 90-120 метра; 4 (много тежък стадий) - диспнея се проявява при всякакви действия (например при смяна на дрехите), ограничаване на мобилността поради диспнея.
Принципи на лечението на заболяването
Лечението на ХОББ е насочено към решаване на следните основни задачи:
- Спри прогресиращия процес.
- Оттегляне на симптоматични прояви.
- Увеличаване на толерантността към физическата активност и повишаване на способността за работа.
- Предотвратяване на нови и лечение на усложнения.
- Предотвратяване на повторение на обострянето и терапията им.
- Изключение от смъртта.
За ефективно лечение се разработва индивидуален сложен алгоритъм, като се взема предвид етапът на заболяването, неговата фаза (ремисия или обостряне), наличието на усложнения и фонови заболявания, общото състояние на организма. Комплексът за лечение включва следните основни дейности: задължително спиране на тютюнопушенето с употреба на наркотици, за да се улесни изпълнението на това състояние; елиминиране или максимално ограничаване на ефекта от провокативни причини; рационална и ефективна лекарствена терапия - основна терапия по време на ремисия и системно лечение по време на обостряне; кислородна терапия с проява на респираторна недостатъчност; хирургично лечение в изключително трудни случаи.
Общата стратегия на лекарствената терапия се състои от 5 основни области: спиране на възпалителната реакция; елиминиране на инфекцията; свиване на бронхите; производство на муцин; намаляване на протеазната активност на неутрофилите и белодробните алвеоларни макрофаги, както и развитието на анти-еластазна активност. Основното лечение се извършва, като се вземат предвид тези принципи: интензивността на терапията постепенно се увеличава; лечението се извършва редовно постоянно в дългосрочен режим; постоянен мониторинг на податливостта на тялото към терапия, мониторинг на промените в клиничните признаци на ХОББ.
Основно лечение
Основното лечение на ХОББ е в периода на стабилен ход на заболяването - основна терапия. Тя се извършва, като се отчита прогресията на процеса и стадия на заболяването.
Основата на основното лечение е фармакотерапия при вдишване, която включва следните лекарства: холинолитици, дългодействащи бета-2 агонисти и глюкокортикостероиди.
Лечението започва с монотерапия - антихолинергици. Основното лекарство е М-антихолинергичен Trvenenthol или внасян аналог - Atrovent (Ipratropium bromide). Допълнителната схема зависи от прогресията на заболяването. При наличието на лесен етап може да се добави бета-2 агонист (бета-2-адреномиметик) към това лекарство, за да се увеличи ефективността. Такова комбинирано средство е berodual (комбинация от berotek и atrovent). Можете да използвате лекарствата поотделно: troventol или atrovent и салбутамол.
В средната фаза лечебният режим се допълва с теофилин, който има дългосрочен ефект. При тежко развитие на заболяването тройната терапия се подобрява чрез назначаването на глюкокортикостероиди. В този случай тяхната ефективност се увеличава, когато се комбинира с бета-2-агонисти като салметерол или формотерол, което се дължи на взаимното усилване на действието. За основното лечение на ХОББ се препоръчва назначаването на сложен агент: салметерол + флутиказон.
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) разпределени различно заболяване на дихателната система и представлява група с явления причиняват патологични частично необратимо намаляване на пропускливостта на въздушен поток, необходим за дихателната процес. Заболяването се характеризира с тенденция за прогресирането на тази патология в резултат на прекомерна възпалителна реакция към излагане белодробната тъкан на определени външни стимули (частици и газове).
Терапия при обостряне
По време на обострянето на ХОББ основната терапия е спряна и лечението се извършва съгласно схемата за острата фаза. В този период първата роля играе борбата срещу интензификацията на възпалителния процес и появата на респираторна недостатъчност. В този случай продължават да се прилагат бронходилататори с ХОББ под формата на антихолинергици и бета-2-агонисти за бронходилатация. Като противовъзпалителни средства се предписват антибиотици и за подобряване на дихателния процес - метилпреднизолон (на всеки 6-7 часа).
Назначаване на силни антибиотици се ограничава до определени условия: наличието на кръв левкоцитоза, треска, променя видимо на рентгенова, появата на гной в слюнката, увеличен обем слюнка. Процесът на антибиотично лечение не надвишава 12-15 дни, а азитромицин - 6 дни.
В момента разпространението се открива чрез съвременните средства на fenspiride или erespal, комбиниращи противовъзпалителни, антихистаминови и бронходилатиращи свойства. С протичането на лекарството в продължение на 24-28 дни има осезаем положителен ефект.
Съществени препарати
Основата за лечението на всички видове ХОББ на всеки етап е лекарствената терапия. Няколко групи лекарства се използват за лечение.
Бронхокардиалните лекарства при ХОББ са най-важните лекарства и основна терапия и остра терапия. Ефектът от увеличаването на проходимостта на бронхите се осигурява главно чрез отпускане на гладките мускули на стеноза. Такива лекарства се наричат бронходилататори или бронходилататори. Основните представители на: антихолинергици (M-holinoblokatory, Atrovent, Spiriva) и вето-2 агонист (салметерол, формотерол).
Муколитиците са предназначени да нормализират консистенцията на слуз и да улеснят отделянето му. Използват се непреки лекарства (бромхексин, амброксол) и директни (трипсин, хемитрипсин). Те обикновено се прилагат чрез вдишване през дихателните пътища. В същото време муколитиците премахват риска от бактериална инфекция.
Глюкокортикостероидите се използват като препарати с местно влияние и за системна терапия. Ако е необходима спешна дихателна недостатъчност, се използва преднизолон (таблетки или инжекции). Основният недостатък на това ефективно и изключително мощно лекарство е наличието на странични ефекти.
Необходимостта от антибиотици е анализирана по-горе. Назначаването им за обостряне на болестта, емфизема, пневмония, инфекция е причинено от спешна нужда. Задайте: пеницилини, защитени от клавуланова киселина, цефалоспорини, флуорохинолони.
Антибиотици за възрастни при възрастни
На първоначалния етапи на еволюцията на инфекцията с ХОББ не играе важна роля. Но в присъствието на дихателните пътища инфекция важен аспект е лечението на ХОББ etiotropic AB употреба за дълъг интервал свободни от бактерии, намаляване на бактериална колонизация на дихателните пътища (но не прекъсват своята цялост) и намаляване на микробното натоварването върху тях. AB показан за чести (повече от 4 пъти годишно), както и тежки обостряния на ХОББ (има две или три обостряне на симптомите или необходимостта от Antoninsenu ПДК), особено през есента и зимата, с признаци на инфекция на фона bronchoobstruction на: външен вид умерена температура; по-вискозен, гноен храст и в големи обеми; увеличена недостиг на въздух дори при отсъствие на фебрилен синдром; наличие на патогенна флора в храчките; ендоскопски симптоми на гнойна бронхиална инфекция; изразена левкоцитоза в периферната кръв; наличие на радиологични промени в белите дробове.
Стратификация на пациентите с обостряне на ХОББ за терапията с АБ се извършва, като се вземат предвид следните фактори:
• честота на обостряния (повече от 4 пъти годишно, в последния случай има по-честа "среща" с АВ и по-висок риск от развитие на резистентност към АВ);
• наличие на съпътстващи заболявания;
• тежестта на обструкцията (с нисък ФЕО, друг АБ дойде в челните редици).
AB ускорява ликвидацията симптоми на обостряне. Обикновено колкото по-изразено е обострянето, толкова по-висока е ефективността на АВ. Те не се предписват за обостряне, причинено от вирусна инфекция на горните дихателни пътища; стабилен поток от ХОББ (без наличие на по-гнойни от обичайното, храчка и признаци на инфилтрация върху рентгенографията на белите дробове); за предотвратяване на неговите екзацербации (същевременно рискът от развитие на резистентни щамове на АВ нараства) и при инхалации. Изборът на АВ зависи от тежестта на обострянето, локалната антибиотична резистентност, поносимостта на пациентите с АВ и нейната цена.
antibiotikogrammy Тя не е от решаващо значение за тактиката при лечението на пациенти, тъй като в храчките и бронхиални смивки дори микроби падат от горните дихателни пътища. Ето защо, тя се прилага в случаите, когато конвенционалната терапия AB обостряне на ХОББ е неефективна (спасен треска, болка в гърдите, гнойни храчки).
Когато се появяват при пациенти с лека ХОББ клинични признаци на остра инфекция бронхопулмонална прилагат на амбулаторна основа за 7-10 дни вътре емпирично AB. и потискат водещите патогени - Haemophilus грип, стрептококова пневмония, Moraxella catarrhalis (производство екзотоксини нарушаване защитни механизми, на първо място, мукоцилиарния клирънс) и натрупване на бронхопулмонална тъкан и слюнка. Тези три зародиш заедно причини повече от половината от всички обостряния на COPD, като вируси (вредни елементи на бронхиална дърво, особено през зимата) се инициира чрез само една трета от обостряне на болестта, Йеше малко - фактори на околната среда (замърсители на въздуха, тютюн и различни дим, алергени, клинични състояния - CHF, аритмия, РЕ). По време на обостряне на умерена до тежка ХОББ към горните патогени добавя ентеробактериите, Klebsiella, Е.коли, Proteus, и Pseudomonas Aeruginosa.
Въпреки факта, че че с изостряне на ХОББ високи нива на спонтанно излекуване, използването на AB намалява продължителността и тежестта на остри епизоди на инфекция на дихателните пътища (микроб ликвидиране на бронхите), независимо от естеството разпределени патогени и повишена ремисия.
В прости случаи, леко обостряне на ХОББ предписват в обичайните терапевтични дози за 7-10 дни, устно едно от следните АБ от първата широкоспектърна линия:
• бета-лактами - Амоксициклин (вътре в него с 0,5 g 2 пъти на ден). Понастоящем него е доста висока устойчивост на микроорганизми, така че понякога се използва директно защитени форми аминопеницилините устойчиви на действието на микроорганизми лактамаза (поради техните добавки инхибитори), - amoxiclav (0.25 д, 3 пъти на ден) или unazin (0.375 g 2 пъти на ден);
• доксициклин (родомицин, вибрамицин) 0,1 g 2 пъти дневно, след това 0,1 g веднъж дневно). Тези антибиотици допълнително повлияват микоплазмата, но те не работят добре върху хемофилната пръчка, но имат и доста висока местна устойчивост на микрофлората;
• макролиди - кларитромицин (форомилид) (0,25 g 2 пъти дневно), азитромицин (0,5 g веднъж дневно в продължение на 3 дни). Само тези два макролида действат ефективно върху хемофилния прът. Обикновеният еритромицин и други макролиди имат слаб ефект върху хемофилната пръчка и не могат да бъдат изборът за избор при обостряне на ХОББ. Предимствата на макролидите - получават кратък курс, имат ниска обща доза и малко въздействие върху нормалната микрофлора. Тези АБ са все още по-добре запазени за тежко обостряне на ХОББ, когато е невъзможно да се открие патоген или няма ефект от преди това проведено стандартно АБ лечение в рамките на една седмица;
• Орално Cef 2ро поколение - cefloqor или цефуроксим (0,25 g 3 пъти на ден).
По-често обострянията (Това често назначен AB и следователно се увеличава риска от развитие на резистентност към тях), наличието на съпътстващи заболявания, се прибавят тежка обструкция (ниско FEV 1) общите патогени на COPD обостряния на други AB, което се отразява тактиката на терапия AB.
Така, в случая на сложен, умерено влошаване на фона на сериозни опортюнистични заболявания (диабет, сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване и черния дроб) пациенти, лекувани в болница, е предписан парентерално във високи дози защитени р-лактам AB (amokeiklav, unazin) или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин в продължение на 6 дни, или моксифлоксацин за 4 дни). В тези случаи, активното остро лечение като maaoeffektivnaya си терапия помага за намаляване на вентилация и развитие на ССР. Показания за парентерално приложение AB: остра екзацербация, вентилатор, нямат необходимата форма за поглъщане AB, заболявания на стомашно-чревния тракт. По-късно, възможно рано (3-4 дни), преходът от парентерално за орално AB (amoxiclav, цефуроксим, левофлоксацин).
Пациенти с сложно и тежко обостряне на ХОББ ( "Бронхиалната сепсис") с висок риск на откриване и мултирезистентни Pseudomonas Aeruginosa бактерии: чести обостряния и обучение AB; нисък FEV1 по-малък от 35%; множество рискови фактори (naaichiem бронхиектазия) се прилагат парентерално с флуорохинолони Pseudomonas активност - CIP-rofloksatsin или левофлоксацин (7-10 дни от живота).
Понякога се използва ротационен антибиотична терапия -даде нов клас на AB. Например, ако се започне лечение на обостряне с амоксивлав, се предписват дихателни флуорохинолони, а след това и макролиди.
Лечение с антибиотици за обостряне на ХОББ
а. На всички пациенти със симптоми на обостряне на ХОББ трябва да се предписват допълнителни бронходилататори със или без добавяне на GCS.
б. Класовете на антибиотици са посочени (със специфични представители в скоби). В страни с високо разпространение на резистентни към пеницилин S. pneumoniae се препоръчват високи дози амоксицилин или комоксицикла. Основните симптоми: увеличено задух, обем и гноя на храчките.
г. Тези антибиотици не са подходящи за райони с повишена честота на пеницилин-резистентни В-лактамаза продуциращи X. грип, М. catarrhalis и / или S. пневмония.
д. Не се предлага във всички региони на света.
е. Дозата от 750 mg е ефективна срещу P. aeruginosa.
Пациенти с обостряне на ХОББ с два основни симптома обостряне, ако една от тези две симптоми - увеличени пациенти храчки загнояване с тежки екзацербациите на ХОББ, изискващи инвазивна или неинвазивна вентилация.
Инфекциозни агенти на обостряне на ХОББ могат да бъдат вируси и бактерии. Най-често от долните дихателни пътища на пациенти с екзацербация на ХОББ са изолирани H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Също така, при обостряне на ХОББ са идентифицирани така наречените атипични патогени, по-специално Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; Въпреки това, поради трудности при диагностицирането, точното им разпространение е неизвестно.
Изследванията, които включват пациенти с изходен тежка ХОББ, които се нуждаят от потребителя вентилация, показват, че такива пациенти са по-склонни да се види грам-отрицателни чревни бактерии и P. Aeruginosa. Резултатите от други проучвания показват, че тежестта на ХОББ до голяма степен определя вида на микроорганизма. При пациенти с екзацербации на лека ХОББ най-често се засяват S. pneumoniae. Като намалява в FEV1 при пациенти и се наблюдава по-чести обостряния и свързани заболявания често разкрие X. грип и М. catarrhalis, но в тежка ограничение на въздушния поток може да бъде инфекция, причинена от P. Aeruginosa. Фактори на риск P. Aeruginosa инфекция са неотдавна хоспитализация, често прилагане на антибиотици (4 курсове през последната година), тежки обостряния на COPD и разпределението на P. Aeruginosa в период на предходната изострянето или колонизация от микроорганизъм в стабилна фаза на заболяването
Начинът на приложение (перорално или интравенозно) зависи от способността на пациента да яде и от фармакокинетиката на антибиотика. Предпочита се оралното приложение; В случай на необходимост от интравенозно въвеждане, се препоръчва преминаване към перорален прием на антибиотици веднага след стабилизиране на клиничното състояние на пациента. Като се имат предвид резултатите от проучванията за продължителността на антибиотичната терапия при хроничен бронхит, при екзацербация на ХОББ, трябва да се използва антибиотик в продължение на 3-7 дни
Респираторните стимуланти не се препоръчват за остра респираторна недостатъчност. Неспецифичното но сравнително безопасно респираторен стимулант доксапрам наличен в някои страни като разтвор за интравенозна инфузия, трябва да се използва само ако това е възможно или не се препоръчва неинвазивен интермитентна вентилация.
Обезщетение за вентилация. Основните цели на ползите вентилационните при пациенти с остра екзацербация на ХОББ са за намаляване на смъртността и заболеваемостта, както и намаляване на симптомите на болестта. Вентилационна употреба включва както неинвазивен интермитентна вентилация (NIV) с помощта на устройства, които създават или отрицателно или положително налягане, и конвенционален (инвазивни) изкуствен белодробен вентилация чрез orotracheal тръба или чрез трахеотомия.
Неинвазивната вентилация е проучена в няколко контролирани рандомизирани проучвания при пациенти с остра респираторна недостатъчност с последователно положителен резултат с процент на успех 80-85%. Тези изследвания доказват, че NIV коригира дихателната ацидоза повишава рН и намалява PAC02, намалява честотата на дихателните движения, интензивността на диспнея и съкращава продължителността на хоспитализацията. По-важното е, че смъртността (или честотата на интубация, ако няма данни за смъртност) се намалява с този метод на лечение. Въпреки това, NIV не може да се използва за всички пациенти.
Изкуствена вентилация на белите дробове. По време на обостряне на ХОББ патологични процеси в белите дробове, включително бронхоспазъм, възпаление на дихателните пътища, повишена секреция на лигавицата, както и загуба на еластичност откат, да възпрепятства постигането на пасивна остатъчен капацитет в края на годност, подобряване на динамичен хиперинфлация и работата на дихателната мускулатура, едно от указанията, е провала на опита за първи поведение NIV. Тъй като опитът се натрупва разпространено клинично приложение на NIV при ХОББ, няколко клинични ситуации с индикации за механична вентилация е успешно решени с помощта на NIV.
Използването на изкуствена вентилация при пациенти с ХОББ в терминален стадий зависи от възможно обратимостта на наличното състояние на желанията на пациента и наличието на подходящ персонал и оборудване, интензивна терапия. Трудни решения за използването на изкуствена вентилация може да се приема по-лесно, ако можете да получите от ясни указания за това на пациента за лечение - ". Аванс директива" Основните опасностите от механична вентилация са в присъединяващите вентилация пневмония (особено мултилекарствена налични микроорганизми), баротравма, затруднения в превод на спонтанно дишане.
За разлика от някои мнения, трябва да се каже, че внезапната смъртност сред пациентите с ХОББ с дихателна недостатъчност е по-ниска от смъртността сред пациентите, които се вентилират по други причини. Изследване на голяма група пациенти с хронична обструктивна белодробна болест с остра респираторна недостатъчност съобщава за смъртност от 17-49%. Отчетени смъртни случаи в рамките на 12 месеца. след вентилация, особено сред тези пациенти, които са имали лоша белодробна функция преди вентилация (FEV1
Хронична обструктивна белодробна болест: антибактериална терапия
ХОББ или хронична обструктивна белодробна болест - е заболяване, при което има периодични епизоди на екзацербация. Понякога се нарича хронична обструктивна белодробна болест (COPD). За ХОББ се наблюдава бавно напредващ курс. Това са остри условия, които предизвикват оплаквания и призиви на болни хора за медицинска помощ, хоспитализация, както и причина за смърт.
Увеличаването на екзацербациите води до качествено намаляване на жизнения стандарт и влошаване на болестното състояние. За влошаване на картината на болестта се получава всяко отделно влошаване, което означава, че може да се развие белодробна недостатъчност. В тежки случаи, екзацербацията може да доведе до смърт на пациента.
Съвременните статистически данни показват, че почти 80% от ХОББ са с инфекциозен характер. С се наблюдава инфекциозен ХОББ: влошаването на клиничните симптоми, повишена бронхиална обструкция и намалява качеството на жизнения стандарт. Тъй като ХОББ е разширение и резултат от основното респираторно заболяване, диагнозата ще се състои само от обективно изследване и анализ на клиничния курс. Това е комплексът от проучвания, които ще помогнат да се определи както самата болест, така и тежестта на курса й.
Преди да назначи антибиотична терапия, лекарят трябва да идентифицира основните и допълнителните симптоми на обостряне като:
- Укрепена кашлица;
- Повишена диспнея;
- Изолиране на голямо количество гнойни храчки.
- Увеличаване на температурата;
- Укрепване на хрипове при хрипове;
- Повишено BH и сърдечен ритъм;
- Появата на неприятни усещания в гърдите.
За клиничната практика наличието на гнойни храчки е определящ фактор при откриването на инфекциозен характер на ХОББ.
Антибиотична терапия за инфекциозна ХОББ
За да може даден лекар да реши да предпише антибиотик, най-малко два симптома трябва да се появят в клиничната картина на пациента. Но най-важното е, че между тях е имало симптом на гнойна храчка. Важно е да се разбере, че ефективността на лечението на болестта е свързана с нейната етиология. Неинфекциозният характер не може да причини антибиотици. Смята се, че хората са болни ХОББ заболяване годишно страдат от едно до пет екзацербации, които не само пречат на нормалния живот, но също така изчерпват икономическата сфера на пациента.
Правила за управление на пациенти с инфекциозен характер на ХОББ
- Откриване на заболяването;
- Диагностика на обостряния;
- Определяне на инфекциозния характер на екзацербациите;
- Определяне на точността на възлагането на AB;
- Избор на ефективна AB;
- Характеристики на лечението;
- Прогноза.
Бактериалният анализ на храчките на пациента показва наличието на:
- Haemophilus influenzae;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella catarrhalis;
- Haemophilus parainfluenzae;
- Staphylococcus aureus;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Enterobacteriaceae.
Важно е да се отбележи, че при диагностицирането на ХОББ идентификацията на етиологичните причини във всеки трети случай остава неуспешна. В този случай може да бъде взето решение да се даде неинфекциозен статус на този случай.
Факторите, които трябва да имате предвид при възлагането на AB
- Антимикробна активност на антитела;
- фармакокинетиката;
- фармакодинамика;
- Регионална устойчивост на патогена;
- Степен на обостряне;
- Доказана ефективност на AB;
- сигурност;
- Дозирането.
Определя се емпирично AB, без да се определя патогенът, но се отчита ефектът върху горните микроорганизми. Колкото по-рано е предписан антибиотик, толкова по-бързо се възстановява и рискът от хоспитализация намалява.
Групи AB, препоръчани за лечение на ХОББ
В момента има три
- ?-лактамни антибиотици. Амоксицилин, перорални цефалоспорини от второ поколение, клавуланат.
- Макролиди (кларитромицин, азитромицин);
- Ftorhinololy.
Оздравяване на ХОББ тежка степен при пациенти на възраст над 65 години, като се вземе предвид факта, че пристъпите се появяват не повече от 4 пъти в годината, решава да приеме за амоксицилин и макролиди. Алтернатива на тях може да са респираторните флуорохинолони.
Мекият курс предполага вземане на макролиди или амоксицилин. Високата бионаличност и способност за натрупване и продължително действие правят тези лекарства ефективен метод за лечение на ХОББ. Но трябва да се отбележи Кларитромецин, който има много предимства пред другите антибиотици. Прилагайте кларитромицин в продължение на пет седем дни с редовен прием на една таблетка на ден.
Има някои предимства на макролидите спрямо β-лактамите:
- Активност срещу вътреклетъчни патогени;
- Макролидите нямат кръстосано алергични реакции с лекарства, които съдържат бета-лактамен пръстен. Това дава възможност да се вземат макролиди при хора, които са алергични към β-лактамни антибиотици.
Последният път имаше тенденция да се използват къси антибактериални курсове. Това ви позволява да намалите риска от странични ефекти, устойчивостта на тялото към лекарството и, разбира се, финансовите разходи.
тежък на ХОББ изисква назначаването на защитени аминопеницилин, респираторни флуорохинолони или цефалоспорини от второ поколение.
Една изключително тежка форма на ХОББ се лекува с флуорохинолон от второ поколение с двоен механизъм на действие (ципрофлоксацин). Това е едно от най-ефективните антибактериални лекарства, използвани при лечението на тази форма на ХОББ.
Антибиотици за хронично обструктивно белодробно заболяване
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е хронично прогресивно заболяване, придружено от ограничаване на въздушния поток при изтичане. ХОББ включва няколко нозологични форми: хроничен обструктивен бронхит (COB), емфизем, малка инфекция на дихателните пътища. Хроничният бронхит (СБ) обикновено се определя клинично като наличие на кашлица с производството на храчки в продължение на най-малко 3 месеца за следващите 2 години.
Добавяне на статия
Искате ли да споделите информация или да станете автор на нашия сайт? Добавете вашите статии и те ще бъдат публикувани на нашия портал след проверка от модератора. Най-добрите автори ще бъдат приети в нашия проект!
Антибиотици с гълъб
Антибиотици за хронично обструктивно белодробно заболяване
Статии по медицина »Пулмология, фтизиология
Хронично обструктивно белодробно заболяване (COPD) е хронично прогресивно заболяване, придружено експираторен ограничаване на въздушния поток. COPD включва няколко клинични единици: хроничен обструктивен бронхит (COB), белодробен емфизем, малките дихателни пътища лезия. Хроничният бронхит (СВ) обикновено се определя клинично като наличието на кашлица с храчки в продължение на поне 3 месеца за следващите 2 години. Обостряне на ХОББ се характеризира с увеличение на диспнея, засилена кашлица, увеличаване на броя на хриптене, повишена продукция храчки и увеличи загнояване, появата на пълнота в гърдите. инфекция на бронхиална дърво традиционно се счита за водеща причина за COPD обостряния открити в 50-60% от случаите. В допълнение, приблизително половината от всички случаи на неинфекциозни причини влошаване фактори могат да действат заболяване (Таблица. 1).
Рискови фактори за ХБ
При пациенти с тежка ХОББ, идват структурни промени в дихателните пътища и белите дробове паренхим обостряне на основното заболяване води до развитието на остра респираторна недостатъчност (ARF). При тези пациенти, необходимостта от механична вентилация (MV) достига 20-60%, и вътреболнична смъртност достига до 10-30%. Според проспективно проучване, проведено от Н. Anthonisen и др., Най-важните фактори в оцеляването на 3 години при пациенти с ХОББ са възрастта на пациентите и тежестта на обструкция на въздушния поток. Наличието на съпътстващо сърдечно-съдови заболявания и повече от 4 обостряния на предходната година са рисков фактор за реадмисия. Тежка дихателна недостатъчност също е свързан с антибиотична терапия неефективност.
Бактериалната инфекция играе водеща роля при изострянето на ХОББ. Бактериите се откриват при 50-60% от пациентите с екзацербация на ХОББ. Най-важни са непечатни щамове Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.
Ролята на S.pneumoniae и H. influenzae при пациенти с екзацербация на COPD беше показана за първи път преди повече от 40 години. В 54,2% от случаите в присъствието на лигавицата храчки и 90% в присъствието на гнойни храчки инфлуенца mikrooganizmy разпределени, и в 90% от всички положителни култури настоящото X. грип и S.pneumoniae. По-късно храчки микробиологични изследвания при пациенти с остра екзацербация на ХОББ се потвърждава, че тези патогени се намират средно 60% от пациентите (Таблица. 2).
През последните десет години е доказано, че относително висок дял сред патогени, които причиняват изостряне на хроничен бронхит, микроорганизъм, в близост до Н. influenzae - Haemophilus parainfluenzae. Те представляват до 30% от случаите на тежко обостряне на НВ.
Стойността на друг, не по-малко релевантен причинител на ХОББ, Moraxella catarrhalis е установена сравнително наскоро. Анализът на данните от литературата показва, че 54,6% от всички пациенти с инфекция с M. catarrhalis са били диагностицирани с ХОББ.
Особено внимание трябва да се обърне на ролята на грам-отрицателните микроорганизми и главно на Pseudomonas aeruginosa. Патогените са по-чести в късните стадии на заболяването. В проучването M. Miravitlles et al. P. aeruginosa е открит при 15% от хоспитализираните пациенти с екзацербация на ХОББ. Факторът, който има надеждна връзка с инфекцията с Pseudomonas aeruginosa, е индексът на FEV1 по-малък от 50%.
"Атипичните" микроорганизми също играят роля в развитието на обострянето на ХОББ, въпреки че очевидно тяхната значимост е малка. В едно проучване, в 6-8.7% от случаите се определя четирикратно увеличение на титъра на антитела срещу Mycoplasma pneumoniae при пациенти с екзацербация на COPD.
Chlamydophila (по-рано наречена Chlamydia) пневмония играе малко по-голяма роля в развитието на обострянето на ХОББ. При 7% от пациентите се наблюдават признаци на активна инфекция. В неотдавнашно проучване в Турция е установено високо ниво на инфекция с C. pneumoniae: 11 от 49 пациенти (22%). В това проучване C. pneumoniae е единствената причина за инфекция при 9 пациенти и в 2 случая този патоген е комбиниран със S. pneumoniae и M. catarrhalis.
Вирусната инфекция може да причини до 30% от екзацербацията на ХОББ, като най-важните вируси на грип А и В, както и риновируси. Най-вероятно разликата във вирусологичния модел, получена в различни проучвания, е свързана с епидемиологичните вариации на респираторните вирусни инфекции.
Ролята на инфекциозния фактор при ХОББ
Съществува голямо количество доказателства за ролята на бактериалната инфекция в патогенезата на бронхиектазата. При тази болест бактериалната инфекция е хронична и може да причини обостряния, като водещ фактор в прогресията на заболяването.
Възпроизвеждането и разпространението на бактериите в бронхиалната лигавица стимулира развитието на възпалителния отговор на организма. В този случай бронхите са инфилтрирани от активирани неутрофили. Техното производство на протеази и продукти на активен кислород надвишава потенциала на макроорганизмните отбранителни фактори. Тези фактори на агресията причиняват увреждане на епитела и стимулират образуването на слуз. В резултат на това се нарушава мукоцилиарният клирънс, инфекцията продължава, възпалителният отговор става хроничен. Неутрофилна еластаза индуцира производството на епителни клетки мощен хемоатрактант - интерлевкин-8 (IL-8), които допринасят за още по-голям приток на неутрофили в лигавицата. В допълнение, разрушаването на антителата, компонентите и комплементарните рецептори прекъсва процеса на фагоцитоза. По този начин се развива самостоятелно продължаващият цикъл на събитията, причинявайки увреждане на структурните протеини на белите дробове и респираторния епител.
Значението на инфекциозния фактор в хода и прогнозата на ХОББ се потвърждава в редица проучвания. Отношението на смъртните случаи при пациенти с ХОББ с основното заболяване и неговите усложнения е показано. Острите респираторни инфекции и нозокомиалната пневмония са най-честата причина за смъртта при пациенти с ХОББ (около 20%).
Клиничните данни за връзката между инфекциозните екзацербации и прогресията на ХОББ са доста противоречиви. От четирите анализирани проспективни проучвания само едно, най-качествено планираното, демонстрира своето присъствие.
Каква е значимостта на антибиотиците за обостряне на ХОББ?
Въпреки факта, че огромното мнозинство от пациентите с екзацербация на хроничен бронхит получават антибиотична терапия, значението на антимикробните за тази патология е доста противоречиво. Основната причина е, че по време на обостряне на HC, пациентът може да има спонтанна ремисия.
Едно от най-известните изследвания върху ролята на антибиотиците при обострянето на ХОББ е работата на Н. Anthonisen et al., В зависимост от наличието на трите симптома на обостряне пациентите са разделени на 3 клинични типа (Таблица 3) и в зависимост от терапевтичната тактика - в 2 групи. В групата на лечение с антибиотици, в сравнение с плацебо групата, има по-голям брой пациенти с подобрение в клиничната картина (68% срещу 55%) и по-малък процент с клинично влошаване (10% спрямо 19%). Освен това се отбелязва по-бързо разграничаване на симптомите на обостряне. Предимствата на антибиотичната терапия са били най-значими при пациенти с I и II видове екзацербация (при 80% от всички пациенти).
Ефективността на антибиотичната терапия за обостряне на СВ е показана в мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания. Липсата на антибиотични ползи се открива само в едно проучване, докато други показват малко, но статистически значимо клинично подобрение. В 6 проучвания беше показано също така, че антибиотичната терапия води до по-бързо нарастване на пиковата скорост на издишване, което е значимо за пациентите с ограничение на респираторния резерв.
Накрая, ползите от антибиотичната терапия са потвърдени в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в Италия. Клиничният успех на терапията е значително по-чести в групата с антибиотична терапия (амоксицилин / клавуланат): 86,4% спрямо 50,3%.
Защо би трябвало да се предписват антибиотици за изостряне на ХОББ?
Когато се използват антибиотици, могат да се постигнат незабавни и дългосрочни ефекти. Чрез незабавно включва предотвратяването на хоспитализация, намаляването на уврежданията дни, скъсяване на продължителността на симптоми, намаляване на скоростта на клинично влошаване и превенцията на прогресиране на заболяването в етап паренхимни инфекции (пневмония). Дългосрочните ефекти включват: предотвратяване прогресирането на белодробното увреждане, развитието на вторична бактериална колонизация след вирусна инфекция и удължаване на времето между екзацербациите.
Антибиотиците могат да намалят бактериалния товар в дихателните пътища.
Дихателните пътища при пациенти с ХОББ са нестерилни, бактериите често колонизират дихателните пътища и по време на ремисия без да причиняват клинични симптоми. При липсата на директни доказателства изглежда, че употребата на антибиотици за обостряне на ХОББ ще намали бактериалното натоварване и ще предотврати прогресирането на заболяването във фазата на паренхимална инфекция.
Антибиотиците могат да предотвратят развитието на вторична бактериална инфекция.
При рутинна клинична практика антибиотиците се предписват при 80-89% от случаите на обостряния на НВ. Като се има предвид, че около 50% от всички екзацербации на ХОББ не са свързани с бактерии, рутинната употреба на антибиотици може да изглежда неоснователна. Въпреки това, вирусни инфекции, нарушаващи защитната бариера на лигавиците, могат да допринесат за колонизация или инфекция с бактериални патогени, така че предписващите антибиотици могат теоретично да предотвратят развитието на тези събития.
Антибиотиците могат да "счупят" порочния кръг на инфекцията и да намалят увреждането на белите дробове.
Както е дискутирано по-горе, при пациенти с хронична бактериална колонизация и рецидивиращи инфекции бронхите маркирани бактериална секреция ekzoproduktov константа, която съответства макроорганизма възпалителна реакция с прогресивно влошаване бронхиална епителен функция. Теоретично използването на антибиотици може да доведе до елиминиране на бактериите и по този начин да прекъсне възпалителния процес.
Класификация на пациентите с ХОББ и избор на антибиотична терапия
В по-голямата част от случаите антибиотичната терапия за обостряне на ХОББ е назначена на емпирична основа. Храносмилателната култура в нормалната практика се извършва не по-често, отколкото при 10% от случаите, главно при най-тежките пациенти. В скорошни проучвания е доказано, че емпиричната антибиотична терапия е неефективна при 26% от случаите при амбулаторни пациенти и при 27% при хоспитализирани пациенти. Несъмнено неуспехът на терапията води до увеличаване на икономическите разходи за лечение и в допълнение към влошаване на функционалния резерв на белите дробове.
Като се имат предвид рисковите фактори, възрастта, функционалните характеристики на пациентите, бяха предложени редица класификационни схеми, предназначени за подбор на емпирична антибактериална химиотерапия. Класификацията прави възможно по-голямата вероятност да се предположи етиологичният фактор и да се намали вероятността от неефективна терапия. Класификацията напълно отговаря на тези изисквания, предложени през 1997 г. от международна група от специалисти по белодробни и инфекциозни заболявания (Таблица 4).
Пациентите с клинични симптоми на бронхит се разделят на групи:
Група I - остър трахеобронхит. Симптомите на остра кашлица с производството на храчки и липсата на белодробна анамнеза са характерни. Основните патогени са вируси. Антибиотичната терапия не се препоръчва.
II група - прост хроничен бронхит. Типът обостряне се определя като 1 или 2 според класификацията на N. Antonisen. Функцията на белите дробове обикновено се запазва, няма рискови фактори за неефективността на терапията. За тази група възрастта е по-малка от 65 години, FEV1> 50% от дължимата,
Антибиотици за хронично обструктивно белодробно заболяване
Хронично обструктивно белодробно заболяване (COPD) е хронично прогресивно заболяване, придружено експираторен ограничаване на въздушния поток. ХОББ включва няколко нозологични форми: хроничен обструктивен бронхит (COB), емфизем, малка инфекция на дихателните пътища. Хроничният бронхит (СВ) обикновено се определя клинично като наличието на кашлица с храчки в продължение на поне 3 месеца за следващите 2 години. Обостряне на ХОББ се характеризира с увеличение на диспнея, засилена кашлица, увеличаване на броя на хриптене, повишена продукция храчки и увеличи загнояване, появата на пълнота в гърдите. инфекция на бронхиална дърво традиционно се счита за водеща причина за COPD обостряния открити в 50-60% от случаите. В допълнение, приблизително половината от всички случаи на неинфекциозни причини влошаване фактори могат да действат заболяване (Таблица. 1).
Рисковите фактори за хроничен бронхит при пациенти с тежка ХОББ, много напреднали дихателните пътища структурни промени в белодробния паренхим и влошаване на основното заболяване води до развитието на остра респираторна недостатъчност (ARF). При такива пациенти необходимостта от изкуствена вентилация (IVL) е 20-60%, а смъртността в болницата е 10-30%. Според проспективно проучване, проведено от Н. Anthonisen и др., Най-важните фактори в оцеляването на 3 години при пациенти с ХОББ са възрастта на пациентите и тежестта на обструкция на въздушния поток. Наличието на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания и повече от 4 екзацербации през предходната година е рисков фактор за повторни хоспитализации. Тежката респираторна недостатъчност също е свързана с неефективна антибиотична терапия. Бактериалната инфекция играе водеща роля при изострянето на ХОББ. Бактериите се откриват при 50-60% от пациентите с екзацербация на ХОББ. Най-важни са непечатни щамове Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcus pneumoniae. Ролята на S.pneumoniae и H. influenzae при пациенти с екзацербация на COPD беше показана за първи път преди повече от 40 години. В 54,2% от случаите в присъствието на лигавицата храчки и 90% в присъствието на гнойни храчки инфлуенца mikrooganizmy разпределени, и в 90% от всички положителни култури настоящото X. грип и S.pneumoniae. По-късно храчки микробиологични изследвания при пациенти с остра екзацербация на ХОББ се потвърждава, че тези патогени се намират средно 60% от пациентите (Таблица. 2).
През последните десет години е доказано, че относително висок дял сред патогени, които причиняват изостряне на хроничен бронхит, микроорганизъм, в близост до Н. influenzae - Haemophilus parainfluenzae. Те представляват до 30% от случаите на тежко обостряне на НВ. Стойността на друг, не по-малко релевантен причинител на ХОББ, Moraxella catarrhalis е установена сравнително наскоро. Анализът на данните от литературата показва, че 54,6% от всички пациенти с инфекция с M. catarrhalis са били диагностицирани с ХОББ. Особено внимание трябва да се обърне на ролята на грам-отрицателните микроорганизми и главно на Pseudomonas aeruginosa. Патогените са по-чести в късните стадии на заболяването. В проучването M. Miravitlles et al. P. aeruginosa е открит при 15% от хоспитализираните пациенти с екзацербация на ХОББ. Факторът, който има надеждна връзка с инфекцията с Pseudomonas aeruginosa, е индексът на FEV1 по-малък от 50%. "Атипичните" микроорганизми също играят роля в развитието на обострянето на ХОББ, въпреки че очевидно тяхната значимост е малка. В едно проучване, в 6-8.7% от случаите се определя четирикратно увеличение на титъра на антитела срещу Mycoplasma pneumoniae при пациенти с екзацербация на COPD. Chlamydophila (по-рано наречена Chlamydia) пневмония играе малко по-голяма роля в развитието на обострянето на ХОББ. При 7% от пациентите се наблюдават признаци на активна инфекция. В неотдавнашно проучване в Турция е установено високо ниво на инфекция с C. pneumoniae: 11 от 49 пациенти (22%). В това проучване C. pneumoniae е единствената причина за инфекция при 9 пациенти и в 2 случая този патоген е комбиниран със S. pneumoniae и M. catarrhalis. Вирусната инфекция може да причини до 30% от екзацербацията на ХОББ, като най-важните вируси на грип А и В, както и риновируси. Най-вероятно разликата във вирусологичния модел, получена в различни проучвания, е свързана с епидемиологичните вариации на респираторните вирусни инфекции. Ролята на инфекциозния фактор при ХОББ Има голямо доказателство за ролята на бактериалната инфекция в патогенезата на бронхиектазата. При тази болест бактериалната инфекция е хронична и може да причини обостряния, като водещ фактор в прогресията на заболяването. Възпроизвеждането и разпространението на бактериите в бронхиалната лигавица стимулира развитието на възпалителния отговор на организма. В този случай бронхите са инфилтрирани от активирани неутрофили. Техното производство на протеази и продукти на активен кислород надвишава потенциала на макроорганизмните отбранителни фактори. Тези фактори на агресията причиняват увреждане на епитела и стимулират образуването на слуз. В резултат на това се нарушава мукоцилиарният клирънс, инфекцията продължава, възпалителният отговор става хроничен. Неутрофилна еластаза индуцира производството на епителни клетки мощен хемоатрактант - интерлевкин-8 (IL-8), които допринасят за още по-голям приток на неутрофили в лигавицата. В допълнение, разрушаването на антителата, компонентите и комплементарните рецептори прекъсва процеса на фагоцитоза. По този начин се развива самостоятелно продължаващият цикъл на събитията, причинявайки увреждане на структурните протеини на белите дробове и респираторния епител. Значението на инфекциозния фактор в хода и прогнозата на ХОББ се потвърждава в редица проучвания. Отношението на смъртните случаи при пациенти с ХОББ с основното заболяване и неговите усложнения е показано. Острите респираторни инфекции и нозокомиалната пневмония са най-честата причина за смъртта при пациенти с ХОББ (около 20%). Клиничните данни за връзката между инфекциозните екзацербации и прогресията на ХОББ са доста противоречиви. От четирите анализирани проспективни проучвания само едно, най-качествено планираното, демонстрира своето присъствие. Каква е значимостта на антибиотиците за обостряне на ХОББ? Въпреки факта, че огромното мнозинство от пациентите с екзацербация на хроничен бронхит получават антибиотична терапия, значението на антимикробните за тази патология е доста противоречиво. Основната причина е, че по време на обостряне на HC, пациентът може да има спонтанна ремисия. Едно от най-известните изследвания върху ролята на антибиотиците при обострянето на ХОББ е работата на Н. Anthonisen et al. В зависимост от наличието на трите симптома на обостряне пациентите са разделени на 3 клинични типа (Таблица 3) и в зависимост от терапевтичната тактика - в 2 групи. В групата на лечение с антибиотици, в сравнение с плацебо групата, има по-голям брой пациенти с подобрение в клиничната картина (68% срещу 55%) и по-малък процент с клинично влошаване (10% спрямо 19%). Освен това се отбелязва по-бързо разграничаване на симптомите на обостряне. Предимствата на антибиотичната терапия са били най-значими при пациенти с I и II видове екзацербация (при 80% от всички пациенти).
Ефективността на антибиотичната терапия за обостряне на СВ е показана в мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания. Липсата на антибиотични ползи се открива само в едно проучване, докато други показват малко, но статистически значимо клинично подобрение. В 6 проучвания беше показано също така, че антибиотичната терапия води до по-бързо нарастване на пиковата скорост на издишване, което е значимо за пациентите с ограничение на респираторния резерв. Накрая, ползите от антибиотичната терапия са потвърдени в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в Италия. Клиничният успех на терапията е значително по-чести в групата с антибиотична терапия (амоксицилин / клавуланат): 86,4% спрямо 50,3%. Защо би трябвало да се предписват антибиотици за изостряне на ХОББ? Когато се използват антибиотици, могат да се постигнат незабавни и дългосрочни ефекти. Чрез незабавно включва предотвратяването на хоспитализация, намаляването на уврежданията дни, скъсяване на продължителността на симптоми, намаляване на скоростта на клинично влошаване и превенцията на прогресиране на заболяването в етап паренхимни инфекции (пневмония). Дългосрочните ефекти включват: предотвратяване прогресирането на белодробното увреждане, развитието на вторична бактериална колонизация след вирусна инфекция и удължаване на времето между екзацербациите. Антибиотиците могат да намалят бактериалния товар в дихателните пътища. Дихателните пътища при пациенти с ХОББ са нестерилни, бактериите често колонизират дихателните пътища и по време на ремисия без да причиняват клинични симптоми. При липсата на директни доказателства изглежда, че употребата на антибиотици за обостряне на ХОББ ще намали бактериалното натоварване и ще предотврати прогресирането на заболяването във фазата на паренхимална инфекция. Антибиотиците могат да предотвратят развитието на вторична бактериална инфекция. При рутинна клинична практика антибиотиците се предписват при 80-89% от случаите на обостряния на НВ. Като се има предвид, че около 50% от всички екзацербации на ХОББ не са свързани с бактерии, рутинната употреба на антибиотици може да изглежда неоснователна. Въпреки това, вирусни инфекции, нарушаващи защитната бариера на лигавиците, могат да допринесат за колонизация или инфекция с бактериални патогени, така че предписващите антибиотици могат теоретично да предотвратят развитието на тези събития. Антибиотиците могат да "счупят" порочния кръг на инфекцията и да намалят увреждането на белите дробове. Както е дискутирано по-горе, при пациенти с хронична бактериална колонизация и рецидивиращи инфекции бронхите маркирани бактериална секреция ekzoproduktov константа, която съответства макроорганизма възпалителна реакция с прогресивно влошаване бронхиална епителен функция. Теоретично използването на антибиотици може да доведе до елиминиране на бактериите и по този начин да прекъсне възпалителния процес. Класификация на пациентите с ХОББ и изборът на антибиотична терапия В по-голямата част от случаите емпиричната основа се назначава с антибиотична терапия за обостряне на ХОББ. Храносмилателната култура в нормалната практика се извършва не по-често, отколкото при 10% от случаите, главно при най-тежките пациенти. В скорошни проучвания е доказано, че емпиричната антибиотична терапия е неефективна при 26% от случаите при амбулаторни пациенти и при 27% при хоспитализирани пациенти. Несъмнено неуспехът на терапията води до увеличаване на икономическите разходи за лечение и в допълнение към влошаване на функционалния резерв на белите дробове. Като се имат предвид рисковите фактори, възрастта, функционалните характеристики на пациентите, бяха предложени редица класификационни схеми, предназначени за подбор на емпирична антибактериална химиотерапия. Класификацията прави възможно по-голямата вероятност да се предположи етиологичният фактор и да се намали вероятността от неефективна терапия. Класификацията напълно отговаря на тези изисквания, предложени през 1997 г. от международна група от специалисти по белодробни и инфекциозни заболявания (Таблица 4).
Пациентите с клинични симптоми на бронхит се разделят на групи: I група - остър трахеобронхит. Симптомите на остра кашлица с производството на храчки и липсата на белодробна анамнеза са характерни. Основните патогени са вируси. Антибиотичната терапия не се препоръчва. II група - прост хроничен бронхит. Типът обостряне се определя като 1 или 2 според класификацията на N. Antonisen. Функцията на белите дробове обикновено се запазва, няма рискови фактори за неефективността на терапията. За тази група възрастта е по-малка от 65 години, FEV1> 50% от дължимата,
Кога и защо са необходими антибиотици за хронично обструктивно белодробно заболяване?
MD SN Авдеев, академик на RAMS, проф. АГ "Чучулин" Изследователски институт по пулмология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Хронично обструктивно белодробно заболяване (COPD) е хронично прогресивно заболяване, придружено експираторен ограничаване на въздушния поток. ХОББ включва няколко нозологични форми: хроничен обструктивен бронхит (COB), белодробен емфизем, малка инфекция на дихателните пътища [1, 23]. Хроничният бронхит (СВ) обикновено се определя клинично като наличието на кашлица с храчки в продължение на поне 3 месеца за следващите 2 години. Обостряне на ХОББ се характеризира с увеличение на диспнея, засилена кашлица, увеличаване на броя на хриптене, повишена продукция храчки и увеличи загнояване, появата на пълнота в гърдите. инфекция на бронхиална дърво традиционно се счита за водеща причина за COPD обостряния открити в 50-60% от случаите. В допълнение, приблизително половината от всички случаи на неинфекциозни причини влошаване фактори могат да действат заболяване (Таблица. 1).
Рисковите фактори за хроничен бронхит при пациенти с тежка ХОББ, много напреднали дихателните пътища структурни промени в белодробния паренхим и влошаване на основното заболяване води до развитието на остра респираторна недостатъчност (ARF). При такива пациенти необходимостта от изкуствена вентилация (AI) е 20-60%, а болничната смъртност е 10-30% [22]. Според проспективно проучване, проведено от Н. Anthonisen и др., Най-важните фактори в оцеляването на 3 години при пациенти с ХОББ са възрастта на пациентите и тежестта на обструкция [2]. Наличието на съпътстващо сърдечно-съдови заболявания и повече от 4 екзацербации в предходната година са рисков фактор за обратно приемане [1]. Тежката респираторна недостатъчност е свързана и с неефективността на антибиотичната терапия [9].
Бактериалната инфекция играе водеща роля при изострянето на ХОББ. Бактериите се откриват при 50-60% от пациентите с екзацербация на ХОББ. Най-важни са непечатни щамове Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.
Ролята на S.pneumoniae и H. influenzae при пациенти с екзацербация на COPD беше показана за първи път преди повече от 40 години. В 54,2% от случаите в присъствието на лигавицата храчки и 90% в присъствието на гнойни храчки разпределени инфлуенца mikrooganizmy, настоящото X. грип и S.pneumoniae [1] в 90% от всички положителни култури. По-късно храчки микробиологични изследвания при пациенти с остра екзацербация на ХОББ се потвърждава, че тези патогени се намират средно 60% от пациентите (Таблица. 2).
През последните десет години е доказано, че относително висок дял сред патогени, които причиняват изостряне на хроничен бронхит, микроорганизъм, в близост до Н. influenzae - Haemophilus parainfluenzae. Те представляват до 30% от случаите на тежко обостряне на ТП [8].
Стойността на друг, не по-малко релевантен причинител на ХОББ, Moraxella catarrhalis е установена сравнително наскоро. Анализът на литературните данни показва, че 54,6% от всички пациенти с инфекция с M. catarrhalis са имали диагноза на ХОББ [13].
Особено внимание трябва да се обърне на ролята на грам-отрицателните микроорганизми и главно на Pseudomonas aeruginosa. Патогените са по-чести в късните стадии на заболяването. В проучването M. Miravitlles et al. P. aeruginosa е открит при 15% от хоспитализираните пациенти с екзацербация на ХОББ. Факторът, който има надеждна връзка с инфекцията с Pseudomonas aeruginosa, е индексът на FEV1 по-малък от 50% [18].
"Атипичните" микроорганизми също играят роля в развитието на обострянето на ХОББ, въпреки че очевидно тяхната значимост е малка. В едно проучване, при 6-8.7% от случаите, се установява четирикратно увеличение на титъра на антитела срещу Mycoplasma pneumoniae при пациенти с екзацербация на ХОББ [7, 19].
Chlamydophila (по-рано наречена Chlamydia) пневмония играе малко по-голяма роля в развитието на обострянето на ХОББ. При 7% от пациентите се наблюдават признаци на активна инфекция [24]. В неотдавнашно проучване в Турция е установено високо ниво на инфекция с C. pneumoniae: 11 от 49 пациенти (22%). Това проучване е С. pneumoniae само причини инфекция при 9 пациента и в 2 случая патогена се смесва с S.pneumoniae и M.catarrhalis [19]. Вирусна инфекция може да бъде отговорен за до 30% от обостряне на ХОББ, които са най-важният грип А и В вируси, риновируси и [11, 21]. Най-вероятно разликата във вирусологичния модел, получена в различни проучвания, е свързана с епидемиологичните вариации на респираторните вирусни инфекции.
Ролята на инфекциозния фактор при ХОББ Има голямо доказателство за ролята на бактериалната инфекция в патогенезата на бронхиектазата. При тази болест бактериалната инфекция е хронична и може да причини обостряния, като водещ фактор в прогресията на заболяването.
Възпроизвеждането и разпространението на бактериите в бронхиалната лигавица стимулира развитието на възпалителния отговор на организма. В този случай бронхите са инфилтрирани от активирани неутрофили. Техното производство на протеази и продукти на активен кислород надвишава потенциала на макроорганизмните отбранителни фактори. Тези фактори на агресията причиняват увреждане на епитела и стимулират образуването на слуз. В резултат на това се нарушава мукоцилиарният клирънс, инфекцията продължава, възпалителният отговор става хроничен. Неутрофилна еластаза индуцира производството на епителни клетки мощен хемоатрактант - интерлевкин-8 (IL-8), които допринасят за още по-голям приток на неутрофили в лигавицата. В допълнение, разрушаването на антителата, компонентите и комплементарните рецептори прекъсва процеса на фагоцитоза. По този начин се развива самостоятелно продължаващият цикъл на събитията, причинявайки увреждане на структурните протеини на белите дробове и дихателния епител [5].
Значението на инфекциозния фактор в хода и прогнозата на ХОББ се потвърждава в редица проучвания. Отношението на смъртните случаи при пациенти с ХОББ с основното заболяване и неговите усложнения е показано. Острите респираторни инфекции и нозокомиалната пневмония са най-честата причина за смърт при пациенти с ХОББ (около 20%) [6].
Клиничните данни за връзката между инфекциозните екзацербации и прогресията на ХОББ са доста противоречиви. От четирите анализирани проспективни проучвания само едно, най-качествено планираното, демонстрира своето присъствие [15].
Каква е значимостта на антибиотиците за обостряне на ХОББ? Въпреки факта, че огромното мнозинство от пациентите с екзацербация на хроничен бронхит получават антибиотична терапия, значението на антимикробните за тази патология е доста противоречиво. Основната причина е, че по време на обостряне на HC, пациентът може да има спонтанна ремисия.
Едно от най-известните изследвания върху ролята на антибиотиците при обострянето на ХОББ е работата на Н. Anthonisen et al. [3]. В зависимост от наличието на трите симптома на обостряне пациентите са разделени на 3 клинични типа (Таблица 3) и в зависимост от терапевтичната тактика - в 2 групи. В групата на лечение с антибиотици, в сравнение с плацебо групата, има по-голям брой пациенти с подобрение в клиничната картина (68% срещу 55%) и по-малък процент с клинично влошаване (10% спрямо 19%). Освен това се отбелязва по-бързо разграничаване на симптомите на обостряне. Предимствата на антибиотичната терапия са били най-значими при пациенти с I и II видове екзацербация (при 80% от всички пациенти).
Ефективността на антибиотичната терапия за обостряне на СВ е показана в мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания. Липсата на антибиотични ползи се открива само в едно проучване, докато други показват малко, но статистически значимо клинично подобрение. В 6 проучвания беше показано също така, че антибиотичната терапия води до по-бързо нарастване на пиковата скорост на издишване, което е значимо за пациентите с ограничение на респираторния резерв.
Накрая, ползите от антибиотичната терапия са потвърдени в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в Италия [1]. Клиничният успех на терапията е значително по-чести в групата с антибиотична терапия (амоксицилин / клавуланат): 86,4% спрямо 50,3%.
Защо би трябвало да се предписват антибиотици за изостряне на ХОББ? Когато се използват антибиотици, могат да се постигнат незабавни и дългосрочни ефекти. Чрез незабавно включва предотвратяването на хоспитализация, намаляването на уврежданията дни, скъсяване на продължителността на симптоми, намаляване на скоростта на клинично влошаване и превенцията на прогресиране на заболяването в етап паренхимни инфекции (пневмония). Дългосрочните ефекти включват: предотвратяване прогресирането на белодробното увреждане, развитието на вторична бактериална колонизация след вирусна инфекция и удължаване на времето между екзацербациите [1].
Антибиотиците могат да намалят бактериалния товар в дихателните пътища. Дихателните пътища при пациенти с ХОББ са нестерилни, бактериите често колонизират дихателните пътища и по време на ремисия без да причиняват клинични симптоми. При липсата на директни доказателства изглежда, че употребата на антибиотици за обостряне на ХОББ ще намали бактериалното натоварване и ще предотврати прогресирането на заболяването във фазата на паренхимална инфекция.
Антибиотиците могат да предотвратят развитието на вторична бактериална инфекция. При рутинна клинична практика антибиотиците се предписват при 80-89% от случаите на обостряния на НВ. Като се има предвид, че около 50% от всички екзацербации на ХОББ не са свързани с бактерии, рутинната употреба на антибиотици може да изглежда неоснователна. Въпреки това, вирусни инфекции, нарушаващи защитната бариера на лигавиците, могат да допринесат за колонизация или инфекция с бактериални патогени, така че предписващите антибиотици могат теоретично да предотвратят развитието на тези събития.
Антибиотиците могат да "счупят" порочния кръг на инфекцията и да намалят увреждането на белите дробове. Както е дискутирано по-горе, при пациенти с хронична бактериална колонизация и рецидивиращи инфекции бронхите маркирани бактериална секреция ekzoproduktov константа, която съответства макроорганизма възпалителна реакция с прогресивно влошаване бронхиална епителен функция. Теоретично използването на антибиотици може да доведе до елиминиране на бактериите и по този начин да прекъсне възпалителния процес.
Класификация на пациентите с ХОББ и изборът на антибиотична терапия В по-голямата част от случаите емпиричната основа се назначава с антибиотична терапия за обостряне на ХОББ. Храносмилателната култура в нормалната практика се извършва не по-често, отколкото при 10% от случаите, главно при най-тежките пациенти [25]. В последните проучвания е установено, че емпиричната антибиотична терапия е неефективна при 26% от случаите при амбулаторни пациенти, а при 27% при хоспитализирани пациенти [1, 16]. Несъмнено неуспехът на терапията води до увеличаване на икономическите разходи за лечение и в допълнение към влошаване на функционалния резерв на белите дробове.
Като се имат предвид рисковите фактори, възрастта, функционалните характеристики на пациентите, бяха предложени редица класификационни схеми, предназначени за подбор на емпирична антибактериална химиотерапия. Класификацията прави възможно по-голямата вероятност да се предположи етиологичният фактор и да се намали вероятността от неефективна терапия. Класификацията напълно отговаря на тези изисквания, предложени през 1997 г. от международна група специалисти по белодробни и инфекциозни заболявания (Таблица 4) [12].
Пациентите с клинични симптоми на бронхит се разделят на групи:
Група I - остър трахеобронхит. Симптомите на остра кашлица с производството на храчки и липсата на белодробна анамнеза са характерни. Основните патогени са вируси. Антибиотичната терапия не се препоръчва.
II група - прост хроничен бронхит. Типът обостряне се определя като 1 или 2 според класификацията на N. Antonisen. Функцията на белите дробове обикновено се запазва, няма рискови фактори за неефективността на терапията. За тази група се характеризира с възраст по-малко от 65 години, FEV1> 50% прогнозира, Н. influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae. За лечение препоръчва аминопеницилините (амоксицилин, ампицилин) и макролиди (еритромицин, кларитромицин, азитромицин и флуорохинолони) (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) може да се използва в случаите, когато няма ефект. Често причината на обострянията в тази група е вирусна инфекция.
III група - сложен хроничен бронхит. По време на обостряне на симптомите (повишена кашлица, повишена храчки и гнойни храчки) са по-изразен отколкото при пациентите от група II. Характеризира със значително функционално увреждане (FEV1 65 години, те често имат съпътстващи хронични заболявания (застойна сърдечна недостатъчност, диабет, хронична бъбречна недостатъчност, цироза, недохранване), или да взема редовно стероиди. Current бронхит се характеризира с най-малко четири обострянията в година. в етиологичен фактор на обострянията, в допълнение към общите патогени са грам-отрицателни бактерии (Klebsiella пневмония). за остра химиотерапия препоръчани torhinolony (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), амоксицилин / клавуланат и цефалоспорини (цефуроксим), които се считат за първа линия лекарства.
Група IV - хронична бронхиална инфекция. Характерните особености са същите като в група III, както и постоянното производство на гнойни храчки и значителен полиморбиден фон. При компютърна томография с висока разделителна способност често се открива цилиндрична бронхиектазия. Основните причинители на екзацербациите са същите като в група III, с увеличаване на дела на P. aeruginosa. Изолирането на P. aeruginosa при тези пациенти потвърждава "кръстосването" между ХОББ и бронхиектазата. Избраните лекарства са антисингични флуорохинолони (ципрофлоксацин).
Стратегията на антибиотичната терапия за обостряне на ХОББ Тъй като не всяко екзацербация на ХОББ е от бактериален характер, назначаването на антибиотици не винаги е оправдано. Антибактериалната химиотерапия е показана в присъствието на най-малко 2-3 критерия N. Anthonisen. От друга страна, антибиотиците трябва да се използват при всички пациенти с ХОББ в присъствието на ODN. Няма едно единствено идеално лекарство, което да действа върху целия спектър от потенциални патогени.
Ампицилин и амоксицилин се използват най-широко за емпирично лечение на екзацербации на COPD с лека и умерена тежест. Лекарства не са идеално решение в области с висока честота на щамове, които произвеждат б-лактамаза, както и по-тежки обостряния, когато вероятността от инфекция поради P.aeruginosa.
Използването на високи дози ампицилин или амоксицилин, защитен активност б-лактамазни инхибитори увеличава аминопеницилините срещу Н. influenzae и M.catarrhalis. Ефективността на тези лекарства надвишава цефалоспорините и е сравнима с ципрофлоксацин.
По време на обостряне на ХОББ, висока ефективност на флуорохинолони. Това се дължи на тяхната активност срещу Н. influenzae и M.catarrhalis, висока степен на проникване в лигавицата на дихателните пътища и тайната на бронхите, което позволява да се достигнат концентрации, които са ефективни срещу S.pneumoniae. Увеличаването на дихателните резистентност патоген стандартни антибиотици (В-лактами, макролиди, тетрациклини, котримоксазол) и широк спектър на активност порода нови флуорохинолони (левофлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) в редица лекарства избор за тежки обостряния на COPD [1, 23].
Ниска активност срещу Н. influenzae ограничи използването на еритромицин за лечение на обостряне на ХОББ. Въпреки "нови" макролиди (азитромицин, кларитромицин) имат висока активност срещу Haemophilus грип, дълъг полуживот, и проникваща лигавицата или секрецията на дихателните пътища заслужават внимание като ефективни и безопасни лекарства за лечение на COPD обостряния.
Въпреки субоптимални белодробни фармакокинетиката, някои цефалоспорини, като цефуроксим аксетил, показват висока степен на клинична ефикасност при инфекции, причинени S.pneumoniae, Н. influenzae и M.catarrhalis. Този факт, както и добра поносимост на цефалоспорини възможно да се помисли за орални формулировки поколение II-III (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим проксетил), като антибиотици за емпирично лечение на обостряния на COPD.
Антибиотици от други групи, които могат да бъдат използвани за емпирично лечение на обостряния на COPD, са изброени в Таблица. 5.
В повечето случаи, при обостряне на ХОББ (дори в болница), антибактериалните лекарства могат да бъдат предписани перорално. Този подход обаче изисква висока степен на съответствие с пациентите, както и безопасна функция на стомашно-чревния тракт. При пациенти, които са на ALV, лекарствата се прилагат само парентерално.
Продължителността на антибиотичната терапия в болничните заведения не е добре определена. Към днешна дата, на практика няма проучвания, които показват, че по-кратки курсове на лечение с антибиотици (с изключение на азитромицин) може ефективно да намали "бактериална натоварване" бронхиалното дърво и водят до клинично подобрение. Следователно продължителността на терапията за обостряне на ХОББ трябва да бъде най-малко 7 дни.
Бактериалните патогени, открити в 50-60% от пациентите с остра екзацербация на ХОББ, която е основно Haemophilus грип, Moraxella catarrhalis, Streptococcus и пневмония. Бактериалната инфекция е най-често хронична и може да предизвика екзацербации. Той е и водещ фактор, определящ прогресията на заболяването.
Като се имат предвид тези данни, може да се заключи, че съществуват доказани предпоставки за употребата на антибиотици за обостряне на ХОББ. Подходът, предложен от Н. Anthonisen, е лесен за използване и, в допълнение, потвърдено клиничните находки: трябва да се използват антибиотици, когато има най-малко две кардиналните симптоми на ХОББ обостряния. Възможно е да се постигнат незабавни и дългосрочни положителни ефекти. Първите включват: превенция на хоспитализация на пациенти, намаляване на броя на дните за хора с увреждания, съкращаване на продължителността на симптомите, намаляване на скоростта на клинично влошаване и предотвратяване на прогресията на заболяването при стъпка паренхимни инфекция. С втората - прогресия на белодробното увреждане, предотвратяване на развитието на вторична бактериална колонизация след вирусна инфекция и удължаване на времето между екзацербациите.
Въз основа на класификацията на пациентите с ХОББ, предложена от международния екип от специалисти по белодробни и инфекциозни заболявания, може да се приеме причинителен инфекциозен фактор и значително да се намали вероятността от неефективна терапия.
1. Allegra L, Grass. C., Grossi Е., et al. Ruolo degli antibiotic! нетретта-менто деле риакутиза дела бронхит хроника. Итал. J. Chest. Dis. 1991; 45: 138-48.
2. Anthonisen N. R., Wright E.C., Hodgkin J. Е., et al. Прогноза при хронично обструктивно белодробно заболяване. Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 133: 14-20.
3. Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C.P.W., et al. Антибиотична терапия при остри екзацербации на хронична обструктивна белодробна болест. Ан. Intern. Med. 1987; 106: 196-204.
4. Ball P., Harris J.M., Lowson D., et al. Остри инфекциозни екзацербации на хроничен бронхит. Q. J. Med. 1995; 88: 61-8.
5. Bruce M.C., Poncz L., et al. Биохимични и патологични доказателства за протеолитично разрушаване на белодробната съединителна тъкан при кистозна фиброза. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 132: 529-35.
6. Burrows V., Earle R.H. Курс и прогноза на хронични обструктивни белодробни заболявания. N. Engl. J. Med. 1969 280: 397-404.
7. Carilli A.D., Gold R. S., Gordon W. Вирусологично изследване на хроничен бронхит. N. Engl. J. Med. 1964; 270: 123-7.
8. DeAbate SA, Henry D., Bensch G., Jubran А., et al. Спарфлоксацин срещу ололоксацин при лечение на остри бактериални екзацербации на хроничен бронхит: многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, сравнително проучване. Chest., 1998; 114: 120-30.
9. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar В., Satpathy Н., et al. Остра екзацербация на ХОББ: фактори, свързани с лошия резултат от лечението. Chest, 2000; 117: 662-71.
10. Fagon J.Y., Chastre J., Gibert C. Остра дихателна недостатъчност при хронично обструктивно белодробно заболяване. Бактериална инфекция като утаяващ фактор. В: Derenne J.-P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Eds.) Остра дихателна недостатъчност. Ню Йорк: Marcel Dekker, Inc., 1995.
11. Goh S.K., Йохан А., Cheong TN Wang Y.T. Проспективно проучване на инфекции с атипични пневмонични организми при остри екзацербации на хроничен бронхит. Ан. Акад. Med. Сингапур. 1999; 28: 476-80.
12. Grossman R. Указания за лечение на остри екзацербации на хроничен бронхит. Chest, 1997; 112: 310-3.
13. Hager H., Vergnese A., Alvares S. et al. Дихателни инфекции на Branchamella catarrhalis. Rev. Заразяват. Dis. 1987; 9: 1140-9.
14. Huchon, G., Woodhead, М. и Комитета за европейско проучване за придобита пневмония в Общността (ESOCAP). Управление на инфекции на долните дихателни пътища, придобити от общността. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (61): 391-426.
15. Kanner R.E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M.R., Smith С.В., Golden C.A. Променливи, свързани с промените в спирометрията при пациенти с обструктивно белодробно заболяване. Am. J. Med. 1979 67: 44-50.
16. MacFarlane J.T., Colville A., Guion A., Macfarlane P.M., Rose D.H. Проспективно проучване на етиологията и резултатите от инфекции на долните респираторни стави в общността. Lancet, 1993; 341: 511-4.
17. May J.R. Бактериологията на хроничния бронхит. Lancet, 1953; 2: 534-7.
18. Miravitlles М., Espinosa С, Fernandez-Laso Е., Martos J.A., Малдонадо J.A., Gallego М. Връзка между бактериалната флора в храчка и функционални нарушения при пациенти с остри екзацербации на COPD. Chest, 1999; 116: 40-6.
19. Mogulkoc Н., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U., Celikel Т., Кортен V., Colpan N. остър гноен обостряне на хронична обструктивна белодробна болест и Chlamydia пневмония инфекция. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 349-53.
20. Niederman M.S. ХОББ: ролята на инфекцията. Chest 1997; 112: 301-302.
21. Seemungal Т., Donaldson G.C., Breuer J., Johnston S., Jeffries D.J., Wedzicha J.A. Рионовирусите са свързани с обостряния на COPD. Eur. Respir. J. 1998; 12 (28): 298.
22. Seneff, М. G., Wagner, D.P., Wagner, P.P., et al. Болнична и 1-годишна преживяемост на пациенти, приети в интензивни отделения с остро обостряне на хронична обструктивна белодробна болест. JAMA. 1995; 274: 1852-7.
23. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Оптимална оценка и лечение на хронична обструктивна белодробна болест (COPD). Eur. Respir. J. 1995; 8: 1398-420.
24. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen М., Koskinen R., Laippala P., Toyryla М., Kivela S.L, Saikku P. Chlamydia пневмония антитела в хронична обструктивна белодробна болест. Int. J. Epidemiol. 1996; 25 (Н): 658-64.
25. Woodhead М., Gialdroni Grassi G., Huchon G.J., et al. Използване на проучвания при инфекции на долните дихателни пътища в общността: европейско проучване. Eur. Respir. Dis. 1996; 9: 1596-600.
Съвременна терапия на хронична обструктивна белодробна болест
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - заболяване, характеризиращо се с прогресивна, частично обратима обструкция на въздушния поток, което е свързано с възпаление на дихателните пътища, произтичащи от влиянието на околната среда фактори (непушачи, професионални експозиции, замърсители и т.н.). Установено е, че морфологичните промени, наблюдавани в COPD в централната и периферната бронхите, белите дробове паренхим и кръвоносните съдове [8, 9]. Това обяснява използването на термина "хронично обструктивно белодробно заболяване", вместо обичайните "хроничен обструктивен бронхит", което предполага предпочтително увреждане в бронхите на пациента.
В неотдавна публикуваните препоръки на водещи експерти от Американското и Европейското торакално общество се подчертава, че развитието на ХОББ при пациентите може да бъде предотвратено и когато се лекува, е напълно реалистично да се постигне успех [7].
Болестта и смъртността на пациентите с ХОББ продължават да растат в целия свят, което се дължи главно на широко разпространеното разпространение на тютюнопушенето. Показано е, че 4-6% от мъжете и 1-3% от жените на възраст над 40 години страдат от това заболяване [8, 10]. В европейските страни годишно причинява смъртта на 200-300 хиляди души [10]. Високото медицинско и социално значение на ХОББ предизвика публикуването по инициатива на СЗО на международен консенсусен документ за диагностицирането, лечението, превенцията и доказателствената медицина [8]. Подобни препоръки са издадени от Американското и Европейското респираторно общество [7]. В нашата страна второто издание на Федералната програма за ХОББ наскоро беше публикувано [1].
Целите на лечението на COPD са за предотвратяване на прогресията на заболяването, намаляване на тежестта на клиничните симптоми, да се постигне по-добро упражнение толерантност и подобряване на качеството на живот на пациентите, превенция на усложнения и обостряния, и намаляване на смъртността [8, 9].
Основните направления на COPD се намалява въздействието на фактори на околната среда (включително спиране на тютюнопушенето), обучение на пациенти, употребяващи наркотици и нелекарствени терапии (кислородна терапия, рехабилитация и др.). Различни комбинации от тези методи се използват при пациенти с ХОББ във фазата на ремисия и обостряне.
Намаляването на въздействието върху пациентите на рискови фактори е неразделна част от лечението на ХОББ, което може да попречи на развитието и прогресирането на това заболяване. Установено е, че отказването от пушене може да забави растежа на бронхиалната обструкция. Следователно, лечението на зависимостта от тютюна е от значение за всички пациенти, страдащи от ХОББ. Най-ефективните в този случай са разговорите на медицинския персонал (индивидуален и групов) и фармакотерапията. Има три програми за лечение на зависимостта от тютюна: къса (1-3 месеца), дълга (6-12 месеца) и програма за намаляване на интензивността на пушенето [2].
Предписването на лекарства се препоръчва при пациенти, при които интервютата на лекаря не са достатъчно ефективни. Трябва внимателно да използваме употребата им при хора, които пушат по-малко от 10 цигари на ден, тийнейджъри и бременни жени. Противопоказания за никотин-заместваща терапия включват нестабилна стенокардия, нетретирани пептична язва на дванадесетопръстника, последните остър инфаркт на миокарда и мозъчно-съдови инциденти.
Повишаването на осведомеността за пациентите дава възможност за повишаване на тяхната ефективност, подобряване на тяхното здраве, формиране на способността за справяне с болестта и повишаване на ефективността на лечението на екзацербации [8]. Формите на преподаване на пациентите варират - от разпространението на печатни материали до провеждането на семинари и конференции. Най-ефективно е интерактивното обучение, което се провежда в малък семинар.
Принципите на лечение на ХОББ със стабилен курс [6, 8] са както следва.
- Обемът на лечението се увеличава с увеличаването на тежестта на заболяването. Неговото намаляване на ХОББ, за разлика от бронхиалната астма, обикновено е невъзможно.
- Лекарствената терапия се използва за предотвратяване на усложнения и намаляване на тежестта на симптомите, честотата и тежестта на обострянията, подобряването на толеранса към упражненията и качеството на живот на пациентите.
- Трябва да се има предвид, че никое от наличните лекарства не влияе върху степента на намаляване на бронхиалната проходимост, което е отличителен белег на ХОББ.
- Бронходилататорите заемат централно място в лечението на ХОББ. Те намаляват тежестта на обратимия компонент на бронхиалната обструкция. Тези средства се използват при поискване или редовно.
- Инхалаторни кортикостероиди са показани за тежки и много тежка ХОББ (с форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) по-малко от 50% от предвидения и чести обостряния, като правило, повече от три през последните три години, или една или две годишно, за които лечението перорални стероиди и антибиотици.
- Комбинирана терапия с инхалирани кортикостероиди и р2-агонисти осигури значително дългодействащ адитивен ефект върху функцията на белите дробове и клинични симптоми на ХОББ сравнение с монотерапии всеки от препаратите. Най-голямо влияние върху честотата на обострянията и качеството на живот се наблюдава при пациенти с ХОББ с ФЕО1 5% през последния месец) и най-вече на загубата на мускулна маса при пациенти с ХОББ, свързана с висока смъртност. На такива пациенти трябва да се препоръча висококалорична диета с високо съдържание на протеини и физични дози с анаболен ефект.
Хирургично лечение
Ролята на хирургичното лечение при пациенти с ХОББ в момента е обект на изследване. Сега се обсъжда възможността за използване на bullectomy, намаляване на белодробния обем и белодробна трансплантация.
Индикация за bullectomy при пациенти с ХОББ е наличието на булозен емфизем були с голям, което води до развитието на диспнея, хемоптиза, белодробни инфекции и болка в гърдите. Тази операция води до намаляване на диспнея и подобрение на белодробната функция.
Стойността на операцията за намаляване на обема на белите дробове при лечението на ХОББ учил достатъчно все още. Резултатите от наскоро сключени проучвания (Национален емфизем Therapy пробен период) показват положителното въздействие на тази операция в сравнение с медикаментозна терапия върху способността за извършване на физическа активност, качеството на живот и смъртността при пациенти с ХОББ, с преобладаващо тежък verhnedolevuyu емфизем първоначално ниски нива на ефективност [12]. Въпреки това, тази операция остава палиативно експериментална процедура не се препоръчва за широко приложение [9].
Трансплантацията на белите дробове подобрява качеството на живот, белодробната функция и физическото състояние на пациентите. Показания за неговото прилагане са FEV1 e25% от дължимата, PaCO2> 55 mmHg. Чл. и прогресивна белодробна хипертония. Сред факторите, ограничаващи изпълнението на тази операция, са проблемът при селекцията на донорния дроб, постоперативните усложнения и високите разходи (110-200 хил. Долара). Оперативната смъртност в чуждестранни клиники е 10-15%, 1-3-годишна преживяемост, съответно 70-75 и 60%.
Поетапната терапия на ХОББ за стабилен курс е показана на фигурата.
Лечение на белодробна сърдечна болест
Белодробна хипертония и хронична белодробна сърцето са усложненията на COPD, тежки и много тежки. Тяхното лечение осигурява оптимална терапия COPD дълги (> 15 часа) кислородна терапия, употребата на диуретици (ако оток), дигоксин (само когато предсърдно терапия и съпътстваща левокамерна сърдечна недостатъчност, като сърдечни гликозиди нямат ефект върху контрактилитета и малка част от дясната камера изхвърлянето), Спорна присвояване predstavlyayaetsya вазодилататори (нитрати, калциеви антагонисти и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим). Тяхното приемане в някои случаи води до влошаване на оксигенация на кръвта и хипотония. Независимо калциеви антагонисти (нифедипин SR 30-240 мг / ден и дилтиазем SR 120-720 мг / нарязани) вероятно могат да бъдат използвани при пациенти с тежка белодробна хипертония с недостатъчни бронходилататори ефективност и кислородна терапия [16].
Лечение на екзацербации на ХОББ
Оздравяването на ХОББ се характеризира с повишаване на диспнея при пациента, кашлица, промени в обема и природата на храчките и изисква промени в тактиката на лечение. [7]. Има бели дробове, средна тежест и тежки екзацербации на заболяването (вж. Таблица 3).
Лечение на обострянията включва използването на лекарства (бронходилататори, системни глюкокортикоиди, съгласно указания, антибиотици), кислородна терапия, респираторна подкрепа.
Употребата на бронходилататори включва увеличаване на техните дози и многократното назначаване. Режима на дозиране на тези лекарства са показани в Таблици 4 и 5. Въвеждане $ бета 2-агонисти и антихолинергици кратко действащи компресор с помощта на инхалатори и дозиращи инхалатори с голям обем спейсър. Някои проучвания показват еквивалентната ефективност на тези системи за доставка. Въпреки това, при умерена тежест и тежки екзацербации на ХОББ, особено при пациенти в напреднала възраст, терапията с пулверизатора вероятно трябва да бъде предпочитана.
Поради трудностите при дозиране и големия брой потенциални нежелани реакции, използването на кратко действащ теофилин при лечението на екзацербации на ХОББ е въпрос на разискване. Някои автори признават възможността да се използват като второстепенни лекарства с недостатъчна ефективност на инхалационните бронходилататори [6, 9], други не споделят тази гледна точка [7]. Вероятно назначаването на лекарства от тази група е възможно при спазване на правилата за прилагане и определяне на концентрацията на теофилин в кръвния серум. Най-известният от тях е лекарството еуфилин, който е теофилин (80%), разтворен в етилендиамин (20%). Схемата на дозиране е дадена в Таблица 5. Трябва да се подчертае, че лекарството трябва да се прилага само венозно капково. Това намалява вероятността от странични ефекти. Не може да се прилага интрамускулно и инхалация. Въвеждането на еупфилин е противопоказано при пациенти, приемащи дълго действащи теофилини поради опасността от предозиране.
Системните глюкокортикоиди са ефективни при лечение на екзацербации на ХОББ. Те съкращават времето за възстановяване и осигуряват по-бързо възстановяване на белодробната функция. Те се предписват едновременно с бронходилататори с FEV1 35 за 1 минута;
тежка хипоксемия (pO2
