Бронхиална астма при бременност
TКашлица
Бронхиална астма при бременност - Атопична бронхоспастична болест на дихателната система, която се появи по време на бременността или съществуваше по-рано и която може да повлияе на нейния ход. Проявява се от атаки на характерно задушаване, кашлица с ниска доходност, задух, шумно хрипове. Диагностицирани с помощта на методи за физическо изследване, лабораторно определяне на маркери на алергични реакции, спирография, върхови потоци. За основното лечение се използват комбинации от инхалирани глюкокортикоиди, антилевкотриени, бета-агонисти и късо действащи бронходилататори, използвани за спиране на пристъпите.
Бронхиална астма при бременност
Бронхиалната астма (БА) - най-честата патология на дихателната система при бременност, се среща при 2-9% от пациентите. Според наблюденията на акушер-гинеколози и пулмолози прогресията на заболяването се отбелязва при 33-69% от бременните жени. При някои жени състоянието остава стабилно и дори се подобрява. Леки форми на астма се диагностицират при 62% от жените, умерени - 30%, тежки - 8%. Въпреки че изострянето на заболяването е възможно по всяко време на бременността, то често се случва във второто тримесечие, а през последните 4 седмици обикновено има спонтанно подобрение поради повишаване на съдържанието на свободен кортизол. Неотложността на навременната диагноза на астма е свързана с почти пълна липса на усложнения с подходящ контрол на лекарството.
Причини за бронхиална астма по време на бременност
Настъпването на заболяването при бременни жени се провокира от същите фактори, както при небременните пациенти. Значителна роля в развитието на астма играе атопия - наследствено предразположение към алергични заболявания, дължащи се на свръхчувствителност на организма с повишен синтез на имуноглобулин (IgE). Пусков момент бронхоспастични състояния в тези случаи става ефекта на външните тригери -. Закрито алергени (прах, дим покрития, строителни материали), полени, животински косми, хранителни, фармацевтични, тютюнев дим, професионалните рискове и други симптоми поникване предразположен бременна могат да бъдат предизвикана от вирусни инфекции на дихателните пътища, хламидия, Mycobacterium туберкулоза, чревни паразити и други.
Темата за ефекта от промените в бременността върху началото и хода на астмата все още се смята за недостатъчно проучена. Според различни автори в областта на акушерството и гинекологията в някои случаи дебютът на болестта се свързва с бременност и симптомите й могат да продължат или да изчезнат напълно след раждането. Известни са редица невроендокринни, имунни и механични фактори, които допринасят за развитието на бронхоспазъм при бременността. Те също причиняват обостряне на заболяването и претегляне на симптомите при бременни жени с бронхиална астма:
- Подобрена секреция на ендогенни бронхоконстриктори. Мъчната част на плацентата и тъканта на матката синтезира простагландин F2α, стимулиращ свиването на гладките мускули. Концентрацията му се повишава до края на бременността, като се гарантира навременното започване на раждането. Също така веществото предизвиква запушване на дихателните пътища, дължащо се на спазъм на гладките мускулни влакна на бронхите.
- Увеличаване на концентрацията на имуноглобулин Е. Високото ниво на IgE е важна връзка в патогенезата на атопичната реакция към действието на сенсибилизиращите фактори. Имунното преструктуриране в отговор на постоянното излагане на фетални антигени води до увеличаване на съдържанието на този имуноглобулин в кръвта на бременна жена и увеличава вероятността от развитие на бронхоспазъм и астма.
- Повишен брой а-адренергични рецептори. Хормоналните промени, които настъпват в края на бременността, са насочени към осигуряване на подходящ труд. Стимулирането на а-адренергичните рецептори е придружено от повишаване на контрактилната активност на миометриума. Броят на тези рецептори също се увеличава в бронхите, което улеснява и ускорява появата на бронхоспазъм.
- Понижена чувствителност към кортизол. Глюкокортикоиди цялостна анти-астма резултат да повлияе на различните звена в патогенезата на заболяването. При бременност, поради конкуренцията с други хормони, белодробните рецептори стават по-малко чувствителни към кортизола. В резултат на това се увеличава вероятността от бронхиален спазъм.
- Промяна на механика на дишането. Стимулиращият ефект на прогестерона допринася за възникването на хипервентилация и увеличава парциалното налягане на въглеродния диоксид през първия триместър. Натискът на нарастващата матка в II-III триместър и повишената устойчивост на съдовете в малкия кръг на кръвообращението потенцират появата на диспнея. При такива състояния бронхоспазмът се развива по-лесно.
Допълнителен фактор, който увеличава вероятността от развиване на AD по време на бременността, е индуцираното от прогестерон оток на лигавиците, включително лигавицата на дихателните пътища. Освен това, в резултат на релаксация на гладката мускулатура на гастроезофагеалната сфинктер при бременни жени често формира гастроезофагеална рефлуксна болест, която служи за ускоряване на развитието на бронхоспазъм. Оздравяване на заболяването при пациент с прояви на бронхиална астма може да възникне и ако пациентът откаже да подкрепи лечението с глюкокортикоиди поради страх от увреждане на детето.
патогенеза
Ключов елемент от развитие на астма по време на бременност е да се повиши реактивността на бронхиална дърво, причинена от специфични промени в автономната нервна система, инхибиране на циклични нуклеотиди (сАМР), дегранулация на мастни клетки, влиянието на хистамин, левкотриени, цитокини, хемокини и други възпалителни медиатори. Действие на спусъка алерген предизвиква обратима бронхиална обструкция с повишена устойчивост на дихателните пътища, претоварване на алвеоларната тъкан, несъответствие между механична вентилация и перфузия. Крайният етап на дихателната недостатъчност е хипоксемия, хипоксия, метаболитни нарушения.
класификация
Когато се прилага бременна, страдащи от бронхиална астма, клинична употреба систематизиране форми на заболяването с степента на сериозност. Критериите за класификация за този подход са честотата на настъпване на астматични пристъпи, тяхната продължителност, промени в процентите на външно дишане. Съществуват следните варианти на бронхиална астма при бременност:
- Епизодично (периодично). Атаките на задушаване се наблюдават не по-често от веднъж седмично, но през нощта пациентът се разстройва не повече от 2 пъти месечно. Периодите на обостряния траят от няколко часа до няколко дни. Външните екзацербации не нарушават функциите на външно дишане.
- Светлината е устойчива. Типичните симптоми се появяват през седмицата няколко пъти, но не повече от веднъж на ден. При екзацербации са възможни нарушения на съня и обичайна активност. Високата скорост на издишване и вторият обем с принудително дишане през деня варират с 20-30%.
- Устойчивост на умерена тежест. Има ежедневни припадъци. Ходенето през нощта се развива по-често от веднъж седмично. Променени са ефективността и сънят. Обикновено 20-40% намаление на пиковия експираторен дебит и вторичния му обем при преминаване с дневна вариабилност над 30%.
- Силно упорит. Бременните притеснения са ежедневни атаки с чести екзацербации и появата през нощта. Има ограничения за физическата активност. Основните показатели за оценката на функциите на външно дишане са намалени с повече от 40%, а дневните им колебания надвишават 30%.
Симптоми на бронхиална астма при бременност
Клиничната картина на заболяването е представена от атаки на задушаване с кратка инхалация и дълъг труден издишване. В някои от класическите симптоми на бременност, предшествани от аура - запушен нос, кихане, кашлица, външния вид на кожата силно сърбящи уртикария. За да се улесни дишането жена се ортопнея характерна поза: седне или да стане, като се наведе напред и повдигане на раменете. Когато атака се отбележи, интермитентна реч, има непродуктивна кашлица с изпускане на малко количество стъкловидно слюнка, дистанционното звуков хрипове, ускорява пулс, има цианоза на кожата и лигавицата видими.
При дишането обикновено се включва спомагателна мускулатура - раменната кост, коремната преса. Интеркосталните пространства се разширяват и отдръпват, а гръдният кош придобива цилиндрична форма. При вдишване крилата на носа набъбват. Усещането се провокира от действието на определен аероалерген, неспецифичен дразнител (тютюнев дим, газове, остри парфюми), физическа активност. Периодично симптомите се развиват през нощта, смущаващи съня. При продължителен поток може да има болка в долните части на гръдния кош, свързани с прекомерно износване на диафрагмата. Атаката завършва спонтанно или след употребата на бронходилататори. В интерциталния период обикновено липсват клинични прояви.
усложнения
При липса на правилното медицинско наблюдение на бременни жени със симптоми на бронхиална астма се развива дихателна недостатъчност, артериална хипоксемия, нарушено периферно микроциркулацията. В резултат на това 37% от пациентите имат ранна токсикоза, 43% са с gestosis, 26% са имали заплаха от аборт и 14,2% са преждевременно родени. Появата на хипоксия върху времето, когато полагането на основните органи и системи на детето води до образуване на вродени аномалии на развитие. Според изследванията, сърдечни заболявания, заболявания на стомашно-чревния тракт, гръбначния мозък и нервната система са наблюдавани в почти 13% от децата, износени жени с обостряния и пристъпи на задух в 1 триместър.
Чрез циркулацията в кръвта имунните комплекси увреждат ендотела на плазмените съдове, което води до фетоплацентна недостатъчност при 29% от бременностите с астма. Забавяне на развитието на фетуса се открива при 27% от пациентите, при хипотрофия - при 28%, при хипексия и асфиксия при новородени - при 33%. Всяко трето дете, родено от жена с клиника за бронхиална астма, няма достатъчно телесно тегло. Тази цифра е дори по-висока при стероидно зависима форма на заболяването. Постоянното взаимодействие с майчините антигени усеща детето на алергени. В бъдеще 45-58% от децата имат повишен риск от алергични заболявания, по-често имат АРИ, бронхит, пневмония.
диагностика
Външният вид на бременна повтарящи се пристъпи на задух и внезапно непродуктивна кашлица е достатъчно основание за цялостен преглед, който позволява да се потвърди или отхвърли диагнозата на астма. В гестационния период има определени ограничения за провеждането на диагностични тестове. Поради възможно обобщение на алергична реакция не се предписва на бременни провокативен и нулата тест с възможни алергени, провокативен инхалиране хистамин, метахолин, ацетилхолин и други медиатори. Най-информативните за диагностицирането на бронхиална астма по време на бременност са:
- Ударение и аускултация на белите дробове. По време на атака над белодробните полета е отбелязан звук в кутията. Долните граници на белите дробове се преместват надолу, тяхната екскурзия практически не е определена. Отслабване на дишането с разпръснати сухи релета се чува. След кашляне, предимно в задните части на белите дробове, се засилва хриптенето, което при някои пациенти може да продължи да съществува между атаките.
- Маркери на алергични реакции. За бронхиална астма е характерно повишаване на нивата на хистамин, имуноглобулин Е и еозинофилен катионен протеин (ECP). Съдържанието на хистамин и IgE обикновено се увеличава както в периода на екзацербация, така и между астматичните атаки. Увеличаването на концентрацията на ECP показва специфичен имунен отговор на еозинофилите към комплекса "алерген + имуноглобулин Е".
- Спирография и върхови потоци. Spirographic проучване предоставя данни, въз основа на втория форсирания експираторен обем (OVF1) потвърди функционални нарушения на външното дишане на обструктивна или смесен тип. В хода на peakflowmetry се открива скрит бронхоспазъм, се определя неговата степен на тежест и дневна вариабилност на пикова скорост на издишване (PSV).
Допълнителни диагностични критерии са повишени нива на еозинофили в кръвната картина, идентификация на еозинофилни клетки, Charcot-Лайден кристали и Kurshmana спирали в анализ храчки, присъствието на синусова тахикардия и признаци на претоварване на дясната камера и атриума в ЕКГ. Диференциална диагноза на хронично обструктивно белодробно заболяване, кистозна фиброза, трахеобронхиални дискинезия, констриктивен бронхиолит, фиброзиращи и алергичен алвеолит, тумори на бронхите и белите дробове, професионални заболявания на дихателните органи, заболявания на сърдечно-съдовата система със сърдечна недостатъчност. Според показанията на пациента да се консултирате с пулмолог, алерголог, кардиолог, онколог.
Лечение на бронхиална астма при бременност
При лечението на пациенти с астма е важно да се осигури качествен мониторинг на състоянието на бременните, плода и да се поддържа дихателна функция на нормално ниво. При стабилен ход на заболяването една жена се изследва три пъти за бременност от пулмолог - на 18-20, 28-30 седмици от бременността и преди раждането. Функцията на външното дишане се контролира чрез пик на потока. Предвид високия риск от фетоплацентна недостатъчност, често се извършват фетометрия и доплерография на плацентарния кръвоток. При избора на схема за фармакотерапия се взема предвид тежестта на бронхиалната астма:
- С прекъсната форма на астма не се дава основно лекарство. Преди вероятния контакт с алергена, с появата на първите признаци на бронхоспазъм и по време на атака на инхалация, се използват късо действащи бронходилататори от групата на Р2-агонистите.
- При персистиращи форми на астма: Основната терапия с инхалационни глюкокортикоиди от категория В се препоръчва, която в зависимост от тежестта на астмата се комбинира с антилевкотриени, β-агонисти с къси или дълги действия. Атаката се спира с помощта на инхалационни бронходилататори.
Използването Системни кортикостероиди повишават риска от хипергликемия, гестационен диабет, еклампсия, прееклампсия, раждането на бебе с ниско тегло при раждане, оправдано само от липсата на ефективност на основния фармакотерапия. Не се показва триамцинолон, депо. Аналозите на преднизолон са предпочитани. По време на обостряне важно да се предотврати или намали възможността за фетална хипоксия. За тази употреба допълнителни инхалация кватернерни производни на атропин, за да се поддържа насищане с кислород, в екстремни случаи осигуряват вентилация.
Въпреки че се препоръчва доставката от естественото раждане, в 28% от случаите, в присъствието на акушерски индикации извършва цезарово сечение по време на тиха бронхиална астма. След началото на раждането пациентът продължава да приема основните лекарства в същите дози, както при бременността. Ако е необходимо, окситоцинът се предписва, за да стимулира контракциите на матката. Използването на простагландини в такива случаи може да предизвика бронхоспазъм. В периода на кърмене е необходимо да се вземат основни антиастматични средства в дози, които съответстват на клиничната форма на заболяването.
Прогнозиране и превенция
Адекватно лечение на бронхиална астма по време на бременност ви позволява напълно да се елиминира риск за плода и да се сведе до минимум риска за майката. Перинаталната прогноза при контролирано лечение не се различава от прогнозите за деца, които са бременни със здрави жени. От профилактика на пациенти в риск, склонни към алергични реакции или атопични заболявания, препоръчва спиране на тютюнопушенето, ограничаване контакт с домакинството, промишлени, храна, растения, животни ekzoallergenami. Бременните жени с астма да се намали процентът на рецидив показва класове гимнастика, лечебен масаж, специални комплекси от упражнения за дишане, speleotherapy и halotherapy.
Бронхиална астма при бременни жени
За статията
Автори: Игнатова Г. (PDPO "South Ural State Medical University"), Антонов В.Н. (FDPE "South Ural State Medical University")
За цитат: Игнатова Г. Л., Антонов В. Н. Бронхиална астма при бременни жени // рак на гърдата. 2015. № 4. Стр. 224
Честотата на бронхиална астма (БА) в света е от 4 до 10% от населението [6, 14]; в Руската федерация, разпространението сред възрастните варира от 2,2 до 5-7% [15], в детското население тази цифра е около 10% [9]. При бременни жени астмата е най-честата болест на белодробната система, честотата на диагностицирането в света варира от 1 до 4% [3], в Русия - от 0,4 до 1% [8]. През последните години, разработени стандартни международни диагностични критерии и методи на фармакотерапията, значително ще подобри ефективността на лечението на пациенти с астма и да се подобри качеството им на живот (Глобална инициатива за профилактика и лечение на бронхиална астма (на GINA), 2014 г.). [14] Въпреки това, модерна фармакотерапия и мониторинг на астма при бременни жени е по-трудно, тъй като целта е не само да се запази здравето на майката, но и за предотвратяване на неблагоприятните последици от усложнения на заболяването и страничните ефекти от лечение на плода.
Бременността засяга курса на астмата по различен начин. Промени хода на заболяването варира доста широко: подобрение - в 18-69% от жените, влошаване - при 22-44%, не оказва влияние на бременността на астма намерени в 27-43% от случаите [7, 8]. Това се дължи, от една страна многопосочни динамика при пациенти с различна тежест на астма (за лека до умерена тежест на астма влошаване наблюдава в подобряване 15-22% - в 12-22%), а от друга страна - липсата на диагностика и винаги правилната терапия. На практика, астмата често се диагностицира само в късните стадии на заболяването. В допълнение, ако началото му съвпада с гестационния период, заболяването може да остане неразпознато, тъй като наблюдаваните нарушения на дишането често се дължат на промени, дължащи се на бременност.
В същото време, при адекватна терапия с БА, рискът от неблагоприятен изход от бременността и раждането не е по-висок, отколкото при здрави жени [7, 10]. В тази връзка, повечето автори не считат, астма, тъй като противопоказание за бременност [13] и контрол над своя курс препоръчва използването на съвременни принципи на лечение [14].
Комбинацията от бременност и астма изисква внимателно внимание от страна на лекарите с оглед на възможните промени в хода на астмата по време на бременността, както и ефекта на заболяването върху плода. В тази връзка, управление на бременността и раждането при пациенти с астма, изисква внимателно наблюдение и съвместните усилия на лекарите на много специалитети, като общопрактикуващи лекари, пулмолози, акушер-гинеколози и неонатолози. [7]
Промени в дихателната система при астма по време на бременност
По време на бременност, под влиянието на хормонални и механични фактори, дихателната система претърпява значителни промени: механика на дишането се преструктурира, променя се връзката между вентилацията и перфузията [2]. През първия триместър на бременността е възможно да се развие хипервентилация, дължаща се на хиперпрогестеронемия, промени в газовия състав на кръвта - увеличаване на съдържанието на PaCO2 [1]. Появата на диспнея в края на бременността до голяма степен се дължи на развитието на механичен фактор, който е следствие от увеличаване на обема на матката. В резултат на тези промени се изостря заболявания на дихателната функция, намален капацитет на белите дробове, принуден витален капацитет, принуден експираторен обем за 1-ви до (FEV1) [11]. Тъй като периодът на бременност нараства, съпротивлението на съдовете на малката циркулация се увеличава, което също допринася за развитието на диспнея [1]. Във връзка с това, диспнея причинява известни трудности при провеждане на диференциална диагноза между физиологичните промени във функцията на външното дишане по време на бременност и проявите на бронхиална обструкция.
Често бременни жени без соматични патология развива подуване на лигавицата на назофаринкса, трахеята и бронхите големи [7]. Тези прояви при бременни жени с астма могат също така да влошат симптомите на заболяването.
Влошаването на курса на AD допринася за ниското съответствие: много пациенти се опитват да откажат да приемат инхалирани глюкокортикостероиди (IGKS) поради страх от възможния им страничен ефект. В такива случаи лекарят трябва да обясни на жената необходимостта от основна противовъзпалителна терапия поради негативния ефект на неконтролирана астма върху плода. Симптомите на астма могат най-напред да се появят по време на бременност поради променена реактивност на тялото и повишена чувствителност към ендогенния простагландин F2α (PGF2α) [15]. Атаките на задушаване, възникнали за първи път по време на бременност, могат да изчезнат след раждането, но могат да се превърнат в истинска астма. Сред факторите, които допринасят за подобряването на астмата при бременност, трябва да се отбележи физиологичното повишаване на концентрацията на прогестерон, който има свойства на бронходилатация. Благоприятно влияние върху развитието на заболяването в концентрацията на свободен кортизол, цикличен аминомонофосфат, повишена активност на хистамин. Тези ефекти се потвърждават от подобрението в хода на астмата през втората половина на бременността, когато глюкокортикоидите с фетоплацентен произход влизат в кръвта на майката в големи количества [7].
Курсът на бременността и развитието на плода през AD
Реалните въпроси са изследването на ефекта от астмата върху хода на бременността и възможността за получаване на здрави потомства при пациенти, страдащи от астма.
Бременните жени с астма имат повишен риск от началото на токсичност (37%), прееклампсия (43%), опасността от прекъсване на бременността (26%), преждевременно раждане (19%), плацентен недостатъчност (29%) [1]. Акушерните усложнения, като правило, се появяват при тежки заболявания. От голямо значение е провеждането на адекватен наркотичен контрол. Липсата на адекватно лечение на болестта води до развитието на дихателна недостатъчност, артериална хипоксемия майка тяло, плацентата съдово свиване, което води до фетална хипоксия. Висока честота плацентата недостатъчност и спонтанен аборт наблюдаван срещу увреждане маточноплацентарните съдове комплекс циркулиращи имунни комплекси, инхибиране на фибринолизата система [1, 7].
Жените страдащи от астма имат голяма вероятност да имат деца с ниско телесно тегло, неврологични заболявания, асфиксия, вродени малформации [12]. В допълнение, взаимодействието на плода с майчините антигени през плацентата влияе върху образуването на алергичната реактивност на детето. Рискът от развитие на алергични заболявания, включително БА, при дете е 45-58% [12]. Такива деца са по-склонни да страдат от респираторно-вирусни заболявания, бронхит, пневмония. Ниско тегло при раждане се наблюдава при 35% от децата, родени от майки с астма. Най-големият процент на раждане на малки деца се наблюдава при жени, страдащи от стероидно зависима астма. Причините за ниско тегло при раждане са недостатъчен контрол на астмата, което допринася за развитието на хронична хипоксия, както и за дългосрочно използване на системните глюкокортикоиди. Доказано е, че развитието на тежки екзацербации на астма по време на бременност значително увеличава риска от деца с ниско телесно тегло [7, 12].
Управление и лечение на бременни жени, страдащи от астма
Съгласно разпоредбите на ГИНА-2014 [14] основните задачи за контрол на астмата при бременни жени са:
- клинична оценка на майката и плода;
- премахване и контрол на фактори на задействане;
- фармакотерапия на астма по време на бременност;
- образователни програми;
- психологическа подкрепа на бременни жени.
Предвид важността на постигането на контрол върху симптомите на астма, задължителните прегледи се препоръчват от пулмолога в периода от 18-20 седмици. бременност, 28-30 седмици. и преди раждането, в случай на нестабилен курс на астма, ако е необходимо. При прилагане на бременни жени с астма трябва да се стреми да поддържа белодробната функция близка до нормалната. Като мониторинг на респираторната функция се препоръчва да се провежда върхово поточно измерване.
Поради високия риск от плацентарна недостатъчност трябва редовно да извършват оценка на състоянието на плода и матката-плацентарната комплекс fetometry помощта на ултразвук, ултразвуков доплер на маточните съдове, през плацентата и пъпната връв. С цел да се подобри ефективността на лечението пациентите се препоръчва да се предприемат мерки за ограничаване на излагането на алергени, да спрат да пушат, в т. Н. От пасивна, тя полага усилия за предотвратяване на ТОРС, елиминира прекалена упражнения. Важна част от лечението на астма при бременни жени е да се създадат програми за обучение, които ви позволяват да се установи близък контакт с лекуващия лекар, за да се повиши информираността за заболяването и да се сведе до минимум влиянието му върху протичането на бременността, научи на уменията за самостоятелно управление на пациентите. Пациентът трябва да бъде обучен в пик на потока, за да наблюдава ефективността на лечението и да признае ранните симптоми на обостряне на заболяването. Пациенти с тежка астма и тежко протичане се препоръчва да се връх поток в сутрин и вечер всеки ден, се изчислява на дневните колебания на обема на върховия експираторен дебит и записва данните, получени в дневника на пациента. Според "федерални насоки за диагностика и лечение на астма," за 2013 г., най-трябва да се придържат към определени позиции (табл. 1) [10].
Основните подходи към фармакотерапията на астмата при бременни жени са същите като при небременните жени (Таблица 2). За основния лечението на астма белодробен поток може да използва монтелукаст за умерена и тежка предпочита да се използват инхалаторни кортикостероиди. Само будезонид в края на 2000 г. Сред продуктите, вече се предлагат инхалаторни кортикостероиди са били отнесени към категория B. Ако е необходимо, използването на системни кортикостероиди (в краен случай) при бременни жени не се препоръчва за триамцинолон лекарства и форми с продължително действие на кортикостероиди (дексаметазон). Преднизолонът е предпочитан.
При инхалационни форми на бронходилататори е за предпочитане да се използва фенотерол (група В). Трябва да се има предвид, че β2-агонисти в акушерството се използват за предотвратяване на преждевременно раждане, тяхната неконтролирана употреба може да доведе до удължаване на продължителността на раждането. Категорично изключи назначаването на депо формулировките на GCS.
Изключване на астма при бременни жени
Основни дейности (таблица 3):
Оценка на състоянието: изследване, измерване на пикова скорост на издишване (PSV), насищане с кислород, оценка на състоянието на плода.
- р2-агонисти, за предпочитане фенотерол, салбутамол - 2,5 mg през пулверизатора на всеки 60-90 min;
- Кислород за поддържане на насищане на 95%. Ако насищането е 10/03/2015 Респираторна противовъзпалителна терапия.
В момента остават остри и хронични заболявания на дихателните пътища.
Към днешна дата антихистамините (AHP) са едно от основните лекарства лех.
JMedic.ru
Бронхиалната астма е хронично заболяване, предразположено към повторение. Неговата основна функция трябва да се разглежда като астматични пристъпи, през което гладко мускулен спазъм настъпва засегнатата бронхите, повишена секреция на дебели, вискозни слуз и оток на лигавицата на мембрани на дихателните пътища. Това трябва да се помни, жената, ако тя имаше за първи път се появява болестта по време на бременност или по време на лечение с акушер-гинеколог-гинеколог, той е вече там. Такива случаи не са необичайни, тъй като най-често заболяването се проявява в ранна или юношеска възраст, което води до увеличаване на астматиците в детеродна възраст. Все пак, не трябва да мислим, че бронхиалната астма и бременността са несъвместими. Разбира се, пациентът ще се нуждае от повишено внимание от медицинския персонал, но това не означава, че бременността с бронхиална астма е противопоказана.
Повечето бронхи от различен калибър (размер) са засегнати. Стената им е възпалена. Храчката е гъста, вискозна и прозрачна. Слъзната мембрана на дихателните пътища е едематологична.
Как да направите диагноза
лекарят може да обикновено се диагностицира астма с помощта на задълбочен преглед на жените, преслушване (слушане на дъх звучи през гръдната стена) и провеждане на няколко допълнителни проучвания, които са решили по отношение на данните, събрани по време на проучването. Например, ако се появят щатите на пациентите, които страдат от алергии и излагане на фона на алергени в атаките си, изпитването ще се провежда, който ще направи оценка на състоянието на тялото при контакт с различни вещества, които могат да причинят алергии. Също така разглежда храчки за наличието в него на спирали Kurshmana (вискозни, дълги фрагменти на храчки) и Charcot-Лайден кристали (фрагменти от разрушени кръвни клетки, еозинофили, взети в храчки на възпалителни и алергични процеси в бронхите). Друго лабораторно изследване - е често срещано и имунологични кръвни тестове за кръв, все едно увеличение на еозинофили и имуноглобулин Е, която се занимава с алергични реакции.
В допълнение към оценката на алергичния статус и лабораторните изследвания на храчките и кръвта, задължително се извършва дихателна функция със спирометрия и върхово разтваряне. Тези методи позволяват да се оценят базовите дихателни обеми и способности на пациента и да се сравнят последните с нормалните параметри, характерни за дадено лице на дадена възраст, височина, пол, раса и физика. В същото време изследователят вдъхва в специален апарат, който регистрира всички данни и показва резултатите под формата на цифрови данни и изграждането на графики, дори формата, която вече вече може да разкаже на специалиста.
Едно от допълнителните инструментални изследвания може да бъде електрокардиографията. Той може да покаже образуването на сърдечна недостатъчност на фона на дихателната недостатъчност, която постепенно се образува при всеки пациент с бронхиална астма.
Най-важният етап от диагнозата е определянето дали настоящото лечение е ефективно за този пациент. Това е важно за определяне на така наречения стадий на заболяването и адаптиране на мерките за лечение във връзка с новото физиологично състояние на жената и нейните характеристики. Необходимо е лечението да бъде ефективно.
Как бронхиалната астма усложнява бременността?
Усложнения, които могат да възникнат вследствие на астма по време на бременността са свързани на първо място, така че това, което е от тежестта на заболяването в майката, и колко често се среща обостряне, както и доколко са ефективни и лечение обемна бе избран още преди бременността.
Основните причини за сложния ход на бременността в този случай са следните:
- Нарушения в работата на имунната система;
- Нарушения на хомеостазата (баланс на вътрешната среда на тялото), имащ хемостатичен характер (свързан с нежелани промени в коагулацията на кръвта);
- Промени в функцията на външното дишане на майката, което води до хипоксия (липса на кислород в кръвта) като плод, и към себе си;
- Нарушения на метаболизма (метаболизъм).
От всичко казано, хипоксията на майката и плода има пряка връзка с болестта, тъй като астматичната функция на дишането е почти винаги нарушена, въпросът е само степента на тези нарушения. В този случай, избраното лечение е от най-голямо значение за предотвратяване на усложненията.
Неизправностите, свързани с работата на имунната система, допринасят за намаляване на резистентността (стабилността) на тялото на пациента към вирусни, бактериални и гъбични инфекции. В тази връзка често се наблюдава вътрематочна инфекция. Освен това може да се случи плацентата съдова болест ( "детска седалка", се случва за сметка на запазване на жизнеспособността на зародишен на плацентата) имунни комплекси във връзка с това, което често се случва, забавяне растежа на плода.
Хемостатичните нарушения могат да бъдат изразени в хроничен синдром trombogemorragichesky (нарушена коагулация когато алтернативно съсирване рязко се увеличава, и има множество тромби в микроваскулатурата, след което значително намалява, което води до кръвоизливи там) кораби на плацентата, който също се забави развитието на плода.
Трябва да се отбележи, че клиничните прояви на самата бронхиална астма не се различават от подобни на тези извън бременността. Те се изразяват в хрипове, недостиг на въздух, суха кашлица и пристъпи на задушаване, които обикновено текат с трудно издишване.
Обикновено заболяването не е противопоказание за бременност, но ние трябва да помним, че неконтролираното, тежко протичане на заболяването с чести, е трудно да се лекуват в момента (спрени от производство) атаки могат да доведат до усложнения при майката и плода, докато преждевременно раждане, заплахата от прекъсване на бременност, хипоксия и асфиксия на фетуса по време на раждането. Често в такива случаи е необходимо да се извършва оперативна доставка.
Как да изберем правилното лечение
Освен това, пациентът ще бъде лекуван, жената трябва да спре пушенето и постоянното (постоянно) излагане на вредни летливи вещества върху тялото си. Разбира се, прекратяването на тютюнопушенето трябва да бъде окончателно, тъй като последното има вредно въздействие не само върху развитието на бронхиална астма, но и върху плода по време на бременност.
Лечението на бронхиалната астма при бременни жени е препоръчително да се извърши без тримесечие (период от три месеца, част от бременността, има три от тях: първи, втори и трети).
В първия триместър на характеристиките, лечението обикновено не. Терапията се провежда в съответствие със стадия на заболяването. Основните лекарства са различни инхаланти, използвани по време на атаката (Salbutamol) и всеки ден за предотвратяване на атаки (Бекаметазон). За да се предотвратят гърчове, различни лекарства могат да се използват под формата на таблетки, това зависи от тежестта на заболяването.
През следващите два триместъра от лечението трябва да бъде не само за коригиране на белодробни усложнения, но и за поддържане и оптимизиране на енергийните процеси държавни вътре в клетките, като по време на бременност, придружени от бронхиална астма, тези процеси могат да страдат. За да поддържате последното на правилното ниво, се прилага следното лечение:
- Витамин Е (токоферол);
- Фосфолипиди и мултивитамини (за предотвратяване на клетъчното увреждане чрез активни кислородни радикали - неговите специални варианти, способни да причинят сериозни увреждания на тъканите);
- Интерферон алфа 2 (имунотерапия за предотвратяване на усложнения под формата на различни инфекции);
- Натриев хепарин (лекарство, което нормализира функцията на системата за коагулация на кръвта и свързва имунните комплекси, които могат да увредят кръвоносните съдове на плацентата).
Ефективно лечение предпочитани, могат да бъдат определени с помощта на ултразвукова диагностика феталното развитие и хемодинамични (операция съдовата система пари) и нивото на хормони, произведени (производство) плацента.
Как раждат пациенти с бронхиална астма
Често раждането при пациенти, страдащи от бронхиална астма на белия дроб, става естествено и без усложнения. Не се наблюдава влошаване на заболяването. Въпреки това, раждането може да бъде сложно. Най-честите усложнения са:
- изтичането на амниотична течност преди началото на раждането;
- раждането е твърде бързо;
- раждане, усложнена от анормална (неправилна, нефизиологична) раждаемост.
Трябва да се помни, че трудът с чести екзацербации на болестта през последния триместър може да бъде доста труден.
Ако се реши, че доставянето възникне спонтанно, пункция се прави преди доставката на епидурално пространство (пробиване на гръбначния канал с оглед въвеждане на пространството около твърдо вещество на гръбначния мозък), след което там се прилага бупивакаин лекарство, което предизвиква допълнително бронхиектазии. В допълнение, по време на доставката продължете обичайното, предварително избрано лечение на бронхиална астма.
Ако след отиде в труда, пациентът има признаци на кардиопулмонална заболяване или състояние на астма (дълго, не спирайте лечението, бронхиална астма атака), това е индикация за оперативно раждане.
Рискове за новороденото
Рискът от развитие на заболяване при новородено е доста голям, ако поне един от родителите е болен. Наследствеността допринася почти петдесет процента за общото предразположение на индивида към развитието на бронхиална астма. Обаче заболяването на детето може да не настъпи. В голяма степен това зависи от превантивните мерки, предприети от родителите, включително постоянното наблюдение от специалист в областта на терапията.
Ако детето е родено от цезарово сечение, рискът от развитие на болестта се увеличава.
Какво трябва да си спомни една жена?
Лечението на болестта по време на бременност е задължително. Можете да вземете лекарства, които няма да навредят на плода и майката. Ако състоянието на пациента е стабилно и няма обостряния, самата бременност и доставката ще продължат без усложнения.
За да разберете как да съжителстват астма и бременност в същото време, можете да посетите Астма-училище или себе си, за да получите и да прочетете образователни материали за пациенти програма.
Попитайте лекар!
Болести, консултации, диагностика и лечение
Бронхиална астма и бременност
Бронхиалната астма е най-честата респираторна болест при бременни жени. Това се случва при около една стотна от жена, която има бебе.
В тази статия ще говорим за въздействието на астма върху развитието на плода и бременността, за това как болестта се промени през този важен период от живота на жената, напомнят основните насоки за управлението на бременност, раждане, след раждането, се говори за лечение на астма по време на бременност и в периода кърмене.
Как да планираме бременност
Много е важно, когато носите дете, да наблюдавате постоянно бременна жена и да наблюдавате състоянието й. При планирането на бременност или поне в ранните й срокове е необходимо да се предприемат всички мерки за постигане на контрол върху заболяването. Те включват както избора на терапия, така и елиминирането на алергени. Пациентът трябва да спазва препоръките за промени в начина на живот, в никакъв случай да не пуши и да не бъде изложен на тютюнев дим.
Преди началото на планирана бременност жената трябва да бъде ваксинирана срещу инфлуенца, пневмококова и хемофилна инфекция тип б. Желателно е също да се ваксинират срещу рубеола, морбили, паротит, хепатит В, дифтерия и тетанус, полиомиелит. Такава ваксинация започва 3 месеца преди очакваното зачеване и се извършва на етапи под наблюдението на лекар.
Влияние на астмата върху хода на бременността
Статусът на плода трябва да се следи редовно
Астмата не е противопоказание за бременност. При правилен контрол на болестта една жена може да понесе и да роди здраво бебе.
Ако лечението на болестта не достигне целта и жената е принудена да използва инхалации за облекчаване на атаките на задушаване, тогава кръвта й намалява количеството кислород и повишава нивото на въглеродния диоксид. Развива дихателна недостатъчност, стеснява съдовете на плацентата. В резултат на това се засяга гладуването на кислорода.
В резултат на това при жени с лош контрол на астмата, рискът от развитие на следните усложнения се увеличава:
- ранна токсикоза;
- прееклампсия;
- заплаха от аборт;
- фетоплацентна недостатъчност;
- заплаха от аборт;
- преждевременно раждане.
Тези усложнения са по-чести при пациенти с тежко заболяване. Родени в такива условия, децата в половината от случаите страдат от алергични заболявания, включително атопична астма. В допълнение, вероятността за бебе с ниско телесно тегло, малформации, нарушено функциониране на нервната система, асфиксия (липса на самостоятелно дишане) се увеличава. Особено често децата страдат от обостряния на астма по време на бременност и майките приемат големи дози системни глюкокортикоиди.
По-късно такива деца са по-често болни от настинка, бронхит, пневмония. Те могат да бъдат малко по-назад във физическото и психическо развитие от своите връстници.
Ефект на бременността върху астмата
Продължителността на астмата при бременни жени може да се промени
По време на бременността се променя дихателната система на жената. През първия триместър се увеличава съдържанието на прогестерон, както и на въглеродния диоксид в кръвта, което води до бързо увеличаване на дишането, хипервентилация. По-късно, диспнея има механичен характер и се свързва с повдигната диафрагма. По време на бременност, налягането в белодробната артерия се увеличава. Всички тези фактори водят до намаляване на жизнеспособността на белите дробове и забавят скоростта на принудително изтичане за секунда, т.е. влошават спирометрията при пациентите. По този начин се наблюдава физиологично влошаване на функцията на външното дишане, което може да се окаже трудно различимо от намаляването на контрола на астмата.
Всяка бременна жена може да има подуване на носната лигавица, трахеята, бронхите. При пациенти с астма това може да доведе до атака на задушаване.
Много пациенти прекратяват употребата на инхалационни глюкокортикоиди по време на бременност, страхувайки се от вредното им въздействие върху плода. Това е много опасно, защото много повече вреда на детето ще доведе до обостряне на астмата, докато анулира лечението.
Симптомите на заболяването могат да се появят по време на бременността. В бъдеще те или преминават след раждането, или се превръщат в истинска атопична астма.
През втората половина на бременността доброто състояние на пациента често става по-добро. Това се дължи на увеличаването на кръвното му ниво на прогестерон, което разширява бронхите. В допълнение, самата плацента започва да произвежда глюкокортикоиди, които имат противовъзпалителен ефект.
По принцип подобрението на хода на заболяването по време на бременност се отбелязва при 20-70% от жените, влошаване - при 20-40%. При умерен и умерен ход на заболяването шансовете за промяна на състоянието в една или друга посока са еднакви: при 12-20% от пациентите заболяването намалява и същият брой жени напредват. Струва си да се отбележи, че астмата, която е започнала по време на бременност, обикновено не е диагностицирана на ранен етап, когато нейните прояви се дължат на физиологичната диспнея при бременни жени. За първи път те диагностицират и предписват лечение на жена, която вече е в третия триместър, което оказва неблагоприятно влияние върху хода на бременността и раждането.
Лечение на астма при бременни жени
Лечението трябва да бъде постоянно
Пациентите с астма трябва да бъдат изследвани от белодробен лекар на 18 до 20 седмици, 28 до 30 седмици и преди раждането и, ако е необходимо, по-често. Препоръчва се да се поддържа функцията на дишането близо до нормалното, за да се осъществи ежедневен пиков поток. За да се оцени състоянието на плода, е необходимо редовно да се извършва ултразвуково изследване на плода и доплерометрията на съдовете на матката и плацентата.
Лечението се провежда в зависимост от тежестта на заболяването. Обичайните лекарства се използват без ограничения:
- бета-2-агонисти с кратко действие (фенотерол);
- ипратропиев бромид в комбинация с фенотерол;
- Инхалирани глюкокортикоиди (най-добрият будезонид);
- препарати от теофилин за интравенозно приложение - главно с обостряне на астма;
- в тежки случаи системните глюкокортикоиди (предимно преднизолон) могат да се използват с повишено внимание;
- ако преди бременността пациентът е бил добре подпомогнат от левкотриеновите антагонисти, те могат да бъдат предписани и по време на раждането на детето.
Лечението на екзацербации на астма при бременни жени се извършва съгласно същите правила, каквито са извън това състояние:
- ако е необходимо, се прилагат системни глюкокортикоиди;
- с тежко екзацербационно лечение е показано в белодробната болница или в отдела за извънгенитална патология;
- Кислородната терапия трябва да се използва за поддържане на насищане на кислород в кръвта най-малко 94%;
- ако е необходимо, жената се прехвърля в интензивното отделение;
- по време на лечението, плодът се наблюдава.
По време на раждането атамните атаки рядко се появяват. Жената трябва да получава обичайните наркотици за нея без ограничения. Ако астмата е под добър контрол, няма обостряне, то само по себе си не е индикация за цезарово сечение. Ако е необходима анестезия, инхалационната анестезия е за предпочитане пред регионалната блокада.
Ако една жена по време на бременност, получени системни кортикостероиди в доза по-голяма от 7,5 мг преднизон, по време на раждане тези хапчета го отмени, замествайки хидрокортизон инжекции.
След раждането пациентът се препоръчва да продължи основната терапия. Кърменето не само не е забранено, но е за предпочитане както за майката, така и за детето.
Препоръчвам отлична история на лекар-пулмолог за бременност с бронхиална астма.
Как се развива бременността при бронхиална астма - признаци и опасности
Бронхиалната астма се отнася до заболявания на дихателната система, които най-често имат хроничен ход.
В повечето случаи заболяването се диагностицира в ранна или юношеска възраст при деца. Много жени при диагнозата започват да се паникят, което предполага, че бронхиалната астма и бременността не са съвместими понятия.
Всъщност, астмата е не е присъда за майчинството. Има огромно разнообразие от лекарства и техники, които ще позволят на жените да вземат здраво дете без усложнения.
Промени в дихателната система при бременни жени
По време на периода, в който жената носи дете, промените се извършват в дихателната система. Белите дробове и бронхите са в постоянно функционално напрежение.
Нуждата от потребление на кислород се увеличава няколко пъти. И ако в първите срокове поради бързото дишане необходимостта от кислород се увеличава с 10%, през 6-9 месеца потреблението на кислород вече е 130-140% в сравнение с оригинала.
По време на раждането, поради бързото дишане и диафрагмения стрес, чакащата майка вече се нуждае от повече кислород, до 200%.
Следните промени също са типични:
- от 12 седмици инхалацията на кислород на минута е между 7,5 и 11 литра;
- функционалният капацитет на белия дроб намалява с 20%;
- се наблюдава увеличение на дихателния обем, поради което алвеоларната вентилация на белите дробове се увеличава с 70%;
- с увеличаване на матката се наблюдава натиск върху диафрагмата и изместването й нагоре с 4-5 см. Поради това белите дробове намаляват капацитета и размера на гръдния кош. Мускулите на дихателната система трябва да работят в по-стресиращ режим. Налице е увеличение на налягането в белодробната артерия. Поради това жените често изпитват бързо, дифрагматично дишане;
- може да има недостиг на въздух при 70% от бременните жени. Това се дължи не на по-рядкото дишане на жена, а на намаляването на дихателния обем в белодробната система. Недостигът на въздух може да бъде спонтанен и се появява не само след физическо натоварване, но и в покой;
Този симптом се наблюдава най-често от 1 до 3 тримесечие на бременността.
в артериалната кръв се наблюдава намаляване на количеството кислород. Поради това дихателните мускули започват да работят усилено, за да осигурят целия организъм в необходимото количество;поради хипервентилация на белите дробове и увеличаване на техния обем с 20%, парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв намалява. Това допринася за увеличаване на частичния стрес;често се наблюдава подуване на бронхиална лигавица и трахея.Характеристики на хода на бременността
Жени с бронхиална астма не е противопоказано, че има деца. За благоприятния ход на бременността лекарят трябва постоянно да наблюдава пациента, за да се ражда здраво и пълноценно дете. Важен компонент е правилният избор на лекарства за предотвратяване на гърчове.
Ако жената вдишва по време на бременност, съществува опасност от развиване на респираторна недостатъчност поради намаляване на кислорода в кръвта и повишаване на нивото на въглеродния диоксид.
Опасността от това състояние е, че развиващият се плод ще изпитва недостиг на кислород.
Също така по време на бременност има голяма вероятност от следните усложнения:
- появата на ранна токсикоза;
- преждевременно раждане;
- принудително прекъсване на бременността;
- капилярна стагнация поради промени в съдовете на дихателната система;
- патологични индикации за промени в белодробната система след рентгеново изследване:
- наличие на кашлица и хрипове;
- аритмия и тахипнея;
- повишаване на хемоглобина;
- гестоза (късна токсикоза);
- фетоплацентна недостатъчност.
Установени са усложнения при бременност при жени в ранните етапи.
(Снимка, която може да се кликне, кликнете за да уголемите)
Тези усложнения възникват в случай, че пациентът е бил неправилно избрания режим на лечение или е имало нужда от приемане на лекарства, които имат отрицателен ефект върху развитието на плода.
Съществува и голяма вероятност децата да имат вродени алергии, ниско телесно тегло, малформации в психическо или физическо развитие, асфиксия или функционални нарушения в работата на нервната система.
С развитието на плода 70% от жените имат подобрение в здравословното си състояние. Това се дължи на факта, че от началото на третия триместър в тялото, бременната жена започва интензивно да развива прогестерон, което насърчава дихателната дифузия на бронхите.
Също така, тъй като плодът се развива, самата плацента произвежда глюкокортикоиди, които намаляване на възпалителните процеси на тялото.
Предотвратяване на усложненията
Основата на всички превантивни мерки е пълното ограничаване на контактите на бременната жена с алергени, които я карат да задуши.
Бременна жена, която е диагностицирана с бронхиална астма, също трябва да спазва следните препоръки:
- регулира диетата и напълно премахва от хранителния режим всички храни, които могат да предизвикат алергии;
- Облекло и спално бельо трябва да бъдат изработени от естествени влакна;
- Изхвърлете детергенти и кремове;
- всеки ден вземайте душ;
- Избягвайте контакт с прах и животни;
- максимално време, прекарано на открито;
- ежедневно мокро почистване;
- изключва всяка работа с вредни вещества;
- да се изключи пушенето и употребата на алкохолни напитки;
- избягвайте претъпканите места;
- Следете температурата и влажността в хола. Влажността трябва да е не повече от 60%, а температурата на въздуха - 20-23 градуса.
По време на бременност е необходимо да се използват всички лекарства, предписани от лекаря.
Препарати, които противопоказано:
- Адреналин. Тя може да причини вазоспазъм и да предизвика спонтанен аборт или хипоксия.
- Теофилин. Лекарството е в състояние да проникне в плацентата, причинявайки аритмия в плода.
- Триамцинолон. Той има отрицателен ефект върху образуването на мускулна маса в плода.
Методи на лечение
Лекарствата се избират от лекаря, като се има предвид степента на заболяването на бременната жена. Необходимо е да се определи специална схема и строг контрол благополучие на пациента по време на бременност:
- при 1 градус болестта на лекарството трябва да се използва само ако е необходимо да се спре атаката. Можете да използвате Salbutomol или Fenoterol. Тези лекарства бързо прекратяват атаката и имат кратка продължителност.
- Ако е налице 2 градуса една жена трябва постоянно да има със себе си едно от основните лекарства. Тя трябва да се взема постоянно. Това антилевкотриенови средства, бронходилататори и инхалаторни IRS, които имат противовъзпалителен ефект и намаляват подуването на бронхиалната лигавица. Тези лекарства включват:
- салметерол;
- флутиказон;
- група Salbutamol;
- кромони;
- модификатори на левкотриени.
- инхалирани глюкокортикостероиди;
- дългодействащи блокери;
- антилевкотриенови агенти.
- Пета степен Астмата изисква постоянен прием на лекарства. Това включва многобройни препарати за основна терапия, инхалирани GCS, моноклонални антитела. В повечето случаи лекарят предписва всички лекарства при високи дози.
Изключване на астма по време на раждането
При раждането на екзацербация на астмата почти не се наблюдава.
Това се дължи на факта, че поради стреса преди раждането има изхвърляне на епинефрин и ендогенни стероиди в тялото, които не позволяват появата на атака.
практически в 87% от случаите жена ражда сама. И само в 13% от случаите има нужда от цезарово сечение. За жените, които са диагностицирани с умерена до тежка астма, самообслужването е сериозен проблем. Поради нарушението на функцията на външното дишане, съществува висок риск от развитие на сърдечна или респираторна недостатъчност.
следователно до оперативно доставяне прибягват, ако:
- кардиопулмонална недостатъчност;
- ако има анамнеза за спонтанен пневмоторакс;
- ако има данни, свързани с физиологичните характеристики на структурата на тялото.
Въпреки болестта, лекарите подчертават, че има естествени раждания при жени с бронхиална астма. Преди доставянето на пациента се прилага 0,125% разтвор на маркий, който спира атаката на задушаване. След това, използвайки амниотомия, възбуждането на пръчката се извършва, за да активира жената. Анестетик също се инжектира, което променя кръвния поток.
Акушерците прекарват епизиотомия съкратете срока на доставка. След като извърши всички тези мерки, самата жена дори със сериозна болест ражда без отрицателни последици за здравето.
След раждането на детето пациентът трябва да продължи лечението. В същото време се разрешава да кърмите, тъй като приемането на наркотици няма да има отрицателно въздействие върху детето.
Свързани видеоклипове
Възможно ли е да получите здрава бременност с бронхиална астма от видеоклипа:
